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此消息無(wú)疑解除了公眾對(duì)于高額治療費(fèi)的疑慮，也體現(xiàn)出大病保險(xiǎn)在動(dòng)態(tài)調(diào)整方面是較為及時(shí)的，但這也從側(cè)面反映出，大病保險(xiǎn)對(duì)于承辦險(xiǎn)企的要求更側(cè)重于人性化的服務(wù)，而非產(chǎn)品。
競(jìng)爭(zhēng)，用服務(wù)說(shuō)話
據(jù)記者了解，3月底，針對(duì)全病種和部分病種，保監(jiān)會(huì)通過(guò)行業(yè)協(xié)會(huì)頒發(fā)了A、B兩款大病保險(xiǎn)產(chǎn)品示范條款，要求各家險(xiǎn)企都要參照條款設(shè)計(jì)產(chǎn)品，原則上不能有實(shí)質(zhì)性的差異。兩款產(chǎn)品最大的區(qū)別就在于保險(xiǎn)責(zé)任的差異,如果地方政府投保A款產(chǎn)品，那么，在被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)基本醫(yī)保支付限額后，保險(xiǎn)公司按一定比例、一定限額對(duì)被保居民進(jìn)行賠付，而不分具體病種；B款產(chǎn)品則在A款產(chǎn)品主體框架的基礎(chǔ)上限定了特定病種。所謂特定疾病，是指保險(xiǎn)公司與當(dāng)?shù)鼗?a href="http://www.kcuv.cn/shengyubaoxian/1317038/">醫(yī)保主管部門協(xié)商后認(rèn)可的并在保險(xiǎn)單上載明的疾病。人保健康的“湛江模式”即為A款，即沒(méi)有約定疾病賠付，在報(bào)銷達(dá)到一定額度之后自動(dòng)進(jìn)入大病醫(yī)保報(bào)銷領(lǐng)域，在此基礎(chǔ)上再報(bào)銷50%。這意味著由意外事故導(dǎo)致的住院治療、特定門診等也將有望獲得大病保險(xiǎn)的賠付。而B(niǎo)款在保險(xiǎn)責(zé)任中明確了特定疾病，也就是說(shuō),在特定疾病之外的醫(yī)療開(kāi)支將無(wú)法獲得保險(xiǎn)公司的補(bǔ)償。
由于兩款產(chǎn)品僅在保險(xiǎn)責(zé)任方面加以區(qū)分，這意味著正在全國(guó)全面推廣的大病保險(xiǎn)將面臨產(chǎn)品嚴(yán)重同質(zhì)化的問(wèn)題。另外，由于主管部門分割且統(tǒng)籌層次較低，我國(guó)基本醫(yī)保體系呈現(xiàn)明顯的碎片化特征，因此，各地政府對(duì)大病保險(xiǎn)服務(wù)的需求也千差萬(wàn)別。
缺乏特色的大病保險(xiǎn)產(chǎn)品如何適應(yīng)各地千差萬(wàn)別的具體情況、險(xiǎn)企又如何在參與競(jìng)標(biāo)時(shí)體現(xiàn)其優(yōu)勢(shì)，這都是“限定產(chǎn)品”面臨的弊端?！氨１O(jiān)會(huì)通過(guò)保險(xiǎn)協(xié)會(huì)頒發(fā)的示范條款之所以比較籠統(tǒng)和原則，為的就是要適應(yīng)千差萬(wàn)別的需求?！鲍@得大病保險(xiǎn)承辦資格的某險(xiǎn)企大病保險(xiǎn)相關(guān)負(fù)責(zé)人打消了上述疑慮，“事實(shí)上，條款只是外殼，只是法律上的形式要求而已，真正的服務(wù)內(nèi)容都是因地制宜的。險(xiǎn)企參與競(jìng)標(biāo)時(shí)，幾乎與條款無(wú)關(guān)，地方政府主要看的是險(xiǎn)企的經(jīng)驗(yàn)、實(shí)力、愿意投入的成本等。在各地承辦的業(yè)務(wù)中，保險(xiǎn)公司的服務(wù)方式、管理方式、系統(tǒng)流程等都各具特色，這些特色是在參與競(jìng)標(biāo)取得承辦權(quán)后根據(jù)各地的不同需求與政府談判確定的。在這種情況下，大病保險(xiǎn)產(chǎn)品的概念被淡化，服務(wù)的個(gè)性化需求則非常突出?！彼f(shuō)。
定價(jià)，以數(shù)據(jù)為本
除了在服務(wù)上獲得承辦大病保險(xiǎn)的險(xiǎn)企可大施拳腳之外，4月初發(fā)布的《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》還出人意料地將定價(jià)權(quán)交給險(xiǎn)企。但由于缺乏對(duì)于大病保險(xiǎn)精算數(shù)據(jù)的掌握,業(yè)內(nèi)對(duì)保險(xiǎn)公司似乎仍無(wú)足夠信心，能否合理定價(jià)遭到質(zhì)疑。不過(guò)，記者在采訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，業(yè)內(nèi)質(zhì)疑的對(duì)象并非險(xiǎn)企的定價(jià)能力，而是信息不對(duì)稱導(dǎo)致的數(shù)據(jù)缺乏這一險(xiǎn)企自身難以掌控的因素。
上述負(fù)責(zé)人對(duì)記者表示，如果政府方面提供完整的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)以及其他一些相關(guān)情況，在該領(lǐng)域有經(jīng)驗(yàn)的險(xiǎn)企是完全有能力定價(jià)的。這一判斷來(lái)自于險(xiǎn)企多年來(lái)已經(jīng)積累的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)和豐富的醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理能力。“但在定價(jià)過(guò)程中，由于信息不對(duì)稱和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)壓力等原因，保險(xiǎn)公司可能不得不冒險(xiǎn)定價(jià)，價(jià)格往往低于"保本微利"的水平，這將給險(xiǎn)企未來(lái)的經(jīng)營(yíng)埋下隱患?！?br>
“保險(xiǎn)公司定價(jià)是可以的，這樣能夠使競(jìng)爭(zhēng)更加市場(chǎng)化，政府也省去了統(tǒng)一定價(jià)從而惹一身麻煩的問(wèn)題，而且這樣做能夠適應(yīng)各地的具體情況?！睂?duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院教授王國(guó)軍同樣肯定了險(xiǎn)企在定價(jià)方面的優(yōu)勢(shì)。不過(guò)，王國(guó)軍也指出，在開(kāi)始的階段，由于數(shù)據(jù)不足，險(xiǎn)企定價(jià)可能會(huì)走偏，但隨著數(shù)據(jù)的積累，這個(gè)問(wèn)題會(huì)逐漸得到解決。
難題，需時(shí)間解決
可見(jiàn)，能力不是問(wèn)題，險(xiǎn)企能否達(dá)到監(jiān)管層“審慎定價(jià)”的基礎(chǔ)是地方政府能否提供基本醫(yī)保經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，并不樂(lè)觀的是，目前多數(shù)地方政府提供的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)往往不能滿足“審慎定價(jià)”的要求。不過(guò)，據(jù)記者了解，險(xiǎn)企在承辦大病保險(xiǎn)前，會(huì)選擇數(shù)據(jù)比較完整，測(cè)算比較順利，各方面認(rèn)定合理的地區(qū)。
與可選擇的承保地區(qū)相比，有些問(wèn)題則是險(xiǎn)企無(wú)法選擇，或者需要時(shí)間來(lái)解決的。“在承辦中，政府主導(dǎo)是一個(gè)原則，但有時(shí)候政府主導(dǎo)演變成政府強(qiáng)勢(shì)，保險(xiǎn)公司的權(quán)益不能得到保障。而影響社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支出的因素十分復(fù)雜多樣，牽涉到方方面面的利益，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不是一家商業(yè)保險(xiǎn)公司所能夠控制和掌握的。”上述負(fù)責(zé)人認(rèn)為，大病保險(xiǎn)政府有責(zé)任，險(xiǎn)企也有責(zé)任，目前最要緊的是界定、劃分好各自的責(zé)任。
而王國(guó)軍則擔(dān)心，每個(gè)地方的政府只有一個(gè)，承辦險(xiǎn)企則可能是多家，這種“多對(duì)一”的格局會(huì)導(dǎo)致保險(xiǎn)公司爭(zhēng)相壓價(jià)，最后大家都沒(méi)有利潤(rùn)，降低了持續(xù)經(jīng)營(yíng)的積極性。因此，他建議險(xiǎn)企理性競(jìng)爭(zhēng)。
另外，險(xiǎn)企自身面臨最大的難題則是人才的缺乏。險(xiǎn)企提供專業(yè)技術(shù)能力的背后是人才，但人才的培養(yǎng)需要過(guò)程?！耙幌伦愉侀_(kāi)過(guò)大的范圍，勢(shì)必造成險(xiǎn)企服務(wù)質(zhì)量和管控能力跟不上，到頭來(lái)會(huì)損害保險(xiǎn)行業(yè)的形象?！鄙鲜鲐?fù)責(zé)人表示，美國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)公司從開(kāi)始介入政府主辦的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)到服務(wù)得比較成熟可靠，用了將近20年的時(shí)間。在我國(guó)，盡管當(dāng)前大病保險(xiǎn)風(fēng)頭正勁，但其最終走向成熟也必然需要一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程。
標(biāo)簽： 保險(xiǎn)
