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“這14.9萬(wàn)元以前是需要個(gè)人承擔(dān)的，現(xiàn)在大病保險(xiǎn)幫他解決了。在蕪湖市城鎮(zhèn)居民年均可支配收入只有2.1萬(wàn)元的情況下，顯然大大降低了參保人員的負(fù)擔(dān)。從這個(gè)角度來(lái)說(shuō)，大病保險(xiǎn)非常有利于參保人員?！敝旌旮f(shuō)。
截至3月14日，在2013年度已經(jīng)結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用中，蕪湖市職工醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)有49人享受了大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)待遇，共獲得27萬(wàn)元的補(bǔ)償，居民醫(yī)療保險(xiǎn)有41人享受待遇，共獲得29萬(wàn)元的補(bǔ)償。
“這些補(bǔ)償都由人保健康和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，我們籌資以后按季撥付，人保健康獨(dú)立核算?！敝旌旮榻B說(shuō)，在醫(yī)保中心和人保健康對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的稽核檢查當(dāng)中，發(fā)現(xiàn)目前有兩名患者都是頭外傷，近似于植物人，以往在其家庭經(jīng)濟(jì)狀況不能承受的情況下，可能就會(huì)放棄治療，但大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)政策使他們有了繼續(xù)治療下去的希望。
據(jù)統(tǒng)計(jì)，在今年已經(jīng)享受大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)的人員當(dāng)中，職工醫(yī)保個(gè)人負(fù)擔(dān)水平下降了6個(gè)百分點(diǎn)，居民醫(yī)保個(gè)人負(fù)擔(dān)水平下降了12個(gè)百分點(diǎn)，而這只是今年前兩個(gè)半月的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。朱宏根認(rèn)為，按照分段累進(jìn)的原則，享受大病保險(xiǎn)待遇的參保人員，個(gè)人負(fù)擔(dān)水平年內(nèi)還會(huì)進(jìn)一步下降。
政府主導(dǎo)+市場(chǎng)機(jī)制
2012年，由于實(shí)施時(shí)間緊促，蕪湖市的大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)暫由醫(yī)保部門(mén)經(jīng)辦，從2013年開(kāi)始，根據(jù)此前的招標(biāo)結(jié)果，正式委托人保健康經(jīng)辦，從而真正形成了一個(gè)政府主導(dǎo)、專業(yè)運(yùn)作的模式。
朱宏根表示，政府委托商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦大病保險(xiǎn)，是對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理理念的一個(gè)發(fā)展，也是一個(gè)長(zhǎng)遠(yuǎn)的發(fā)展方向，前提是要把參保人群的利益擺在第一位。
安徽人保健康總經(jīng)理蔡皖伶告訴記者，受政府委托經(jīng)辦蕪湖市大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)項(xiàng)目以后，人保健康迅即成立了由總公司、分公司和中支公司共同參與的領(lǐng)導(dǎo)小組和工作小組，積極與蕪湖市政府、財(cái)政局、人社局、醫(yī)療管理中心開(kāi)展工作對(duì)接，從人才隊(duì)伍和制度建設(shè)等諸多方面，搭建起了大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)項(xiàng)目服務(wù)的基本框架。
“畢竟這是安徽省的第一個(gè)大病保險(xiǎn)項(xiàng)目，要想讓政府放心、讓參保人滿意，再怎么精心準(zhǔn)備都不為過(guò)。一方面是我們要真正把好事辦好，另一方面也要鍛煉一支能打硬仗的隊(duì)伍。”蔡皖伶透露，經(jīng)過(guò)積極溝通，國(guó)家六部委意見(jiàn)中關(guān)于“收支平衡、保本微利、動(dòng)態(tài)調(diào)整”的相關(guān)精神，在人保健康與政府的合作協(xié)議中得到了充分體現(xiàn)。
據(jù)董旭明介紹，根據(jù)大病補(bǔ)充保險(xiǎn)項(xiàng)目的實(shí)際需求和政府有關(guān)部門(mén)的要求，蕪湖人保健康公開(kāi)招聘了24名具有醫(yī)學(xué)臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療審核專業(yè)人員，經(jīng)過(guò)全流程、系統(tǒng)化、專業(yè)化的培訓(xùn)，目前已經(jīng)全部到崗。同時(shí)，在蕪湖市人社局、醫(yī)保中心的支持下，成立了蕪湖大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)項(xiàng)目聯(lián)合辦公室，負(fù)責(zé)聯(lián)合辦公人員的日常管理和項(xiàng)目的相關(guān)服務(wù)工作。
不僅如此，為了更好地服務(wù)參保人員，蕪湖人保健康還發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)了社保與公司的信息交換與數(shù)據(jù)共享，并與醫(yī)保中心共同開(kāi)發(fā)了大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)系統(tǒng)平臺(tái)，提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)，在資金管理、業(yè)務(wù)審核、結(jié)算支付流程等方面，也做了大量規(guī)范性的基礎(chǔ)管理工作。
據(jù)了解，醫(yī)保中心與人保健康合署辦公主要體現(xiàn)在三個(gè)方面：一是聯(lián)合對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店進(jìn)行稽核審查；二是醫(yī)保服務(wù)窗口的零星報(bào)銷；三是對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的資金撥付。
朱宏根告訴記者，現(xiàn)在蕪湖市的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店和社區(qū)診所加起來(lái)有200多家，而醫(yī)保中心下面的醫(yī)管科只有6個(gè)人，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理人手遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，因此必須借助商業(yè)保險(xiǎn)公司的力量，來(lái)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理。
“以前我們做得非常艱難，由于具體事務(wù)的牽制，根本沒(méi)有時(shí)間研究政策，人保健康參與進(jìn)來(lái)以后，讓我們的工作重心能夠從繁重的事務(wù)當(dāng)中抽出一部分時(shí)間來(lái)，仔細(xì)研究如何更好地管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如何更好地為參保人員做好服務(wù)。”朱宏根說(shuō)。
他認(rèn)為，商業(yè)保險(xiǎn)公司無(wú)論在專業(yè)、效率還是在服務(wù)方面，都有自己的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。蕪湖市大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)目前之所以能夠運(yùn)行良好，服務(wù)水平和質(zhì)量得到參保人員的認(rèn)可，正是政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制有效結(jié)合、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的結(jié)果?！翱梢赃@么說(shuō)，在不增加政府投入的情況下，讓蕪湖市的醫(yī)保管理水平上了一個(gè)臺(tái)階”。
董旭明告訴記者，為了進(jìn)一步提升經(jīng)辦水平和質(zhì)量，蕪湖人保健康將在學(xué)習(xí)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，持續(xù)健全和完善醫(yī)保審核、駐院巡查制度，在醫(yī)保部門(mén)的組織和授權(quán)下，加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的全程監(jiān)控。同時(shí)，將密切關(guān)注新醫(yī)改方案中醫(yī)保付費(fèi)制度改革以及異地就醫(yī)服務(wù)等相關(guān)政策，積極探索商業(yè)保險(xiǎn)與醫(yī)改政策的有機(jī)結(jié)合點(diǎn)，探索延伸保障服務(wù)功能，豐富合作內(nèi)涵。
標(biāo)簽： 保險(xiǎn)
