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盡管距離2月19日發(fā)生“先看病、后付費”（下稱“先看后付”）報道風(fēng)波已有整月，但這場挾帶著低收入群體住院求醫(yī)愿景的討論卻仍在發(fā)酵中，除了兩會會場上屢被代表提及，甚至就在前日，還有網(wǎng)友熱議說：“雖然很困難，但是再難也要往前走??！”
2月19日，《新聞聯(lián)播》的頭條新聞?wù)f，“先看后付”目前在全國青海、山東、河南等21個省進行試點，成功后將在全國推行，衛(wèi)生部醫(yī)政司醫(yī)療管理處處長焦雅輝在鏡頭中說，事實證明這種辦法是有可推廣和可操作性的。
然而,在當(dāng)天的新華社的一條通訊中，同樣是焦雅輝，回應(yīng)了此前媒體報道的“今年全面推行先看病后付費”，她表示，衛(wèi)生部從未要求全面推行，因為“一些基本條件尚不具備”。
衛(wèi)生部最終“辟謠”的理由之一是，在全國誠信網(wǎng)絡(luò)還未建立的情況下，逃費和欠費還是不可避免。
由于電視新聞的事先編排和設(shè)置，一個醫(yī)療新政同時出現(xiàn)在兩個中央級媒體中，卻留下相反的說法。然而公眾總是傾向于先接受美好的信息，在當(dāng)天即被另一種聲音否決后，網(wǎng)民戲侃這是“年度最美假新聞”。
隨后的幾天內(nèi)，“先看后付”成為各界熱議的焦點。新華網(wǎng)于上月20日推出了調(diào)查，截至2月21日13時，共有5550名網(wǎng)友參與了此次調(diào)查。
其中，有90.9%的網(wǎng)友認為這是一個巨大的利好消息，3月1日，新華網(wǎng)發(fā)布消息稱，調(diào)查顯示“先看后付”將和“霧霾治理”“網(wǎng)絡(luò)反腐”等一起成為今年兩會的焦點話題。
有別于2009年9月，衛(wèi)生部當(dāng)時委托北京大學(xué)人民醫(yī)院探索開展“先診療、后結(jié)算”，本次受到民意追捧的“先看后付”具體做法，以《新聞聯(lián)播》報道的山東濟寧金鄉(xiāng)縣農(nóng)民劉炳艷為例，就是住院前無需支付押金。
劉炳艷當(dāng)時身揣5000元來到金鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院，被查出患了急性闌尾炎急需住院，在錢不夠的情況下就沒有先交錢，而在出院時支付除醫(yī)保報銷之外的自付部分即可。這種做法需要醫(yī)院事先墊付報銷費用，再與醫(yī)保部門進行實時結(jié)算，其中就省略了住院病人先付全額醫(yī)療費，再向醫(yī)院報銷的環(huán)節(jié)。
北大人民醫(yī)院辦公室一位人員則告訴《第一財經(jīng)日報》記者：“先診療、后結(jié)算”是醫(yī)院所實行的門急診預(yù)付費制，患者要辦一張醫(yī)院的專門卡，預(yù)繳押金，之后憑卡進行每項檢查，待整個診療完成后再統(tǒng)一劃賬結(jié)算。此做法讓患者不必在每個單項檢查窗口排隊繳費，節(jié)省了時間。
央視新聞提及的其他省份試點的“先看后付”,實行方式更是不同，有的限于門診，有的限于住院。根據(jù)醫(yī)院級別的不同，越是市級的大醫(yī)院，越是難以在住院這塊實行。而這種模式，又有何可復(fù)制性？未來推行的關(guān)鍵點又在哪里？
在剛剛過去的一個月，本報記者針對山東濟寧、遼寧多家“先看后付”試點醫(yī)院調(diào)查顯示，普遍所擔(dān)心的“惡意逃費”鮮有發(fā)生，醫(yī)保和新農(nóng)合的完善度和支持度才是關(guān)鍵，這亦是一場未竟的基層醫(yī)保試驗。
擺脫經(jīng)營困境的試驗
山東省的“先看后付”，肇始于兗州市中醫(yī)院，而醫(yī)院當(dāng)時的用意并不在于惠民，而是為了擺脫經(jīng)營困境。
2008年，院長孔慶民上任，眼前最棘手的是一幢因資金短缺而停工半年的新住院樓，孔慶民四處舉債，直至2010年6月，大樓才初步施用。當(dāng)時因業(yè)務(wù)量不足，13層的大樓只啟用了8層。
而當(dāng)年年尾在成都召開的第四屆醫(yī)院院長年會給孔慶民帶來一次契機。當(dāng)時鄭州市金水區(qū)人民醫(yī)院院長周國平在演講時，提到“先治病，后交錢”，該醫(yī)院為新農(nóng)合的特困病人實行分期付款的辦法。
“僅限于為新農(nóng)合病人打一個欠條，但受益人只有幾個?！笨讘c民說，而那六個字卻瞬間提醒了他，“這肯定方便了老百姓?！?br>
孔慶民的想法比金水區(qū)人民醫(yī)院更進一步，他想著是否能取消住院押金制度，對住院付費制度進行改革，讓它變成一“業(yè)內(nèi)普惠性的行規(guī)”。所以，前往成都取經(jīng)后的孔慶民僅用了2個月時間，就在醫(yī)院確立了“先看病，后交錢”。
“雖然理論上是先住院，后交錢，但是覺得先看病后交錢的叫法更能引起關(guān)注?！笨讘c民說。
當(dāng)時的兗州中醫(yī)院急需增加業(yè)務(wù)量，得到社會認可，所以孔慶民做好了“肯定會有人惡意逃費”的思想準(zhǔn)備，開始嘗試。病人只要先簽訂一份《住院治療結(jié)算協(xié)議書》，就可入院。
兗州市中醫(yī)院作為縣級市二級甲等醫(yī)院，醫(yī)保病人報銷比例在70%左右，新農(nóng)合病人在50%左右，孔慶民考慮到，醫(yī)保病人都為城鎮(zhèn)職工和居民，如有逃費受到追究，面子上過不去，而新農(nóng)合病人即使逃費，也不會是大面積，也還有50%的新農(nóng)合報銷墊底，這對于人均住院費8000元的兗州市中醫(yī)院，還在可承受范圍內(nèi)。
兗州市中醫(yī)院將五類人劃入實施對象：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保病人、居民醫(yī)保病人、新農(nóng)合病人、三無人員和病情嚴重者?？讘c民解釋，三無病人雖不一定參保，但是他們原本就屬于醫(yī)院“綠色通道”病人，醫(yī)院本身就該為這些病人先治療，所以也一并列入了實施范疇。
醫(yī)院盈利困局很快就出現(xiàn)轉(zhuǎn)機，2010年，兗州市中醫(yī)院年收入4600萬元，2011年就飆升至9000萬元，2012年營收1.2億元。到2011年底，住院人次增加73.28%。
“未出現(xiàn)一例逃費”
據(jù)公開報道，“先看后付”在有些地區(qū)確出現(xiàn)逃費和欠費案例，在山東，共有675人次拖欠住院治療費342萬元，欠費人次占比萬分之二點九。在深圳第四人民醫(yī)院，門診累計逃費569例，在成都第二人民醫(yī)院，年逃費236例。
而孔慶民認為，最根本的問題并不是惡意逃費，醫(yī)院至今還沒有遭遇惡意逃費，“關(guān)鍵是要把受益群體控制在一個安全的范圍內(nèi)”，即醫(yī)保和新農(nóng)合參保病人。
“惡意逃費和欠費不是一回事，欠費是之前也會有的，有的人治療到一半，知道還要繼續(xù)交錢，就終止治療了，離開了醫(yī)院，但是檢查已經(jīng)做了。”
孔慶民說，目前欠費反而少了，由于病人不再需要全額支付，所以只需要湊齊最后的自付部分，資金壓力已明顯減少?！叭绻且粋€醫(yī)保報銷比例60%的病人，在之前需要交一萬元押金，出院時再向醫(yī)院報銷6000元。但現(xiàn)在不再需要交押金，出院時只要付4000元。實際上那6000元報銷只在醫(yī)院口袋里兜了一圈，醫(yī)院最終也只收4000元，但是帶給患者的感受是不一樣的?！?br>
按照孔慶民的說法，“先看后付”就是醫(yī)院為醫(yī)保部門提前墊付醫(yī)保金。
據(jù)山東省衛(wèi)生廳的報告，該省至今共有2119家醫(yī)療機構(gòu)開展“先診療后付費”服務(wù)，在縣級及縣級以下醫(yī)院基本全覆蓋。共受益人數(shù)達到232萬人次，各醫(yī)院累計墊付資金達63.69億元。
醫(yī)保、新農(nóng)合兜底
而如果不是兗州市新農(nóng)合辦公室愿意在2011年初預(yù)支100萬給醫(yī)院，孔慶民也許就只能懷揣著一個想法。
在新舊辦法過渡期內(nèi)，兗州市中醫(yī)院不但要與先前病人結(jié)算報銷，又不能在新辦法實施伊始收到押金，于是醫(yī)院一下子面臨300萬資金缺口。
兗州市新農(nóng)合辦公室孟憲偉告訴本報記者，當(dāng)時聽到孔慶民的想法，就覺得這是一個便民措施，“在農(nóng)村很有基礎(chǔ)”。由于農(nóng)村的熟人社會特征，在一些基層衛(wèi)生室，有的農(nóng)民看完病，村醫(yī)就會記上一筆，等年終有了錢再算。
在“先看后付”前，醫(yī)院必須先和病人結(jié)完賬，才能在新農(nóng)合辦報銷，而孔慶民當(dāng)時告訴孟憲偉，“即使病人會逃費，新農(nóng)合也不該逃醫(yī)院的費?！笔轻t(yī)院和病人結(jié)算報銷，還是醫(yī)院和新農(nóng)合辦結(jié)算報銷，并不會給醫(yī)保部門增加實際的負擔(dān)，差別只在結(jié)算關(guān)系和方式不同。
從去年開始，為了緩解“先看后付”的醫(yī)院墊付壓力，濟寧衛(wèi)生、財政、人社、醫(yī)保等部門聯(lián)合出臺了新農(nóng)合醫(yī)療保險政策，要求按照上年度醫(yī)院結(jié)算資金的15%預(yù)撥周轉(zhuǎn)金，每年3月底前撥付到位。
另外，新農(nóng)合部門還建立“先看后付黑名單”，凡是在某家醫(yī)院逃費者都能實時通過信息平臺上報，這類群體在下家醫(yī)院就不能享受“先看后付”。
孟憲偉說，由于信息平臺的建立，就能對醫(yī)院的每一筆診療清單進行監(jiān)督，預(yù)撥15%周轉(zhuǎn)金也不會給新農(nóng)合帶來實際的壓力，“因為監(jiān)督權(quán)還是在我們手里，另外，15%只是預(yù)撥，最終會持平?！?br>
濟寧市衛(wèi)生局在兗州市中醫(yī)院的經(jīng)驗基礎(chǔ)上，于2011年5月在各級醫(yī)療機構(gòu)推廣試點。2012年2月，濟寧市政府召開全市先看病后付費診療服務(wù)模式工作會議，在全市所有一、二、三級和各類醫(yī)療機構(gòu)全部實施“先看后付”模式。
目前，濟寧市262家醫(yī)療機構(gòu)已全面實施這一模式，還未出現(xiàn)1例惡意逃費的患者。濟寧市財政局和民政局在去年還設(shè)立了“先看后付”專項資金，用于補助防范醫(yī)療機構(gòu)因“三無”病人、惡意逃費患者帶來的運行風(fēng)險。
2012年2月，濟寧市第一人民醫(yī)院作為濟寧首家三級甲等醫(yī)院實現(xiàn)“先看后付”。醫(yī)院財務(wù)部主任魏震告訴本報記者，新辦法反而會督促醫(yī)療服務(wù)水平有所上升，由于病人不再提前支付押金，院方提出，“如果住院診療期間，病人因?qū)υ\療服務(wù)不滿而導(dǎo)致拒付，責(zé)任由各科室承擔(dān)。”
對于濟寧市第一人民醫(yī)院這樣的三級甲等醫(yī)院，資金周轉(zhuǎn)并不十分困難，魏震認為，按照老辦法，假如一名城鎮(zhèn)醫(yī)保的病人預(yù)先交1萬元押金，出院時再到結(jié)算窗口報銷七八千元，對于醫(yī)院財務(wù)運轉(zhuǎn)來說反而是個無用的環(huán)節(jié)。
“關(guān)鍵是錢在不斷周轉(zhuǎn)，醫(yī)院墊付的報銷，次月就能從醫(yī)保和新農(nóng)合部門拿回來?！蔽赫鹫f。
在聊城，該辦法在市衛(wèi)生局牽頭下，在縣級及以下醫(yī)院推廣，但由于市衛(wèi)生局只統(tǒng)籌管理新農(nóng)合基金，所以聊城的“先看后付”僅限于新農(nóng)合參保病人。從今年1月開始，聊城市第三人民醫(yī)院成為聊城首家“先看后付”的市直醫(yī)院，但也僅針對新農(nóng)合病人。
聊城市第三人民醫(yī)院院長張洪軍告訴本報記者，醫(yī)保和新農(nóng)合資金劃到醫(yī)院有時要耗時半年，過去幾年，醫(yī)院累計墊付報銷款7000多萬，所以張洪軍在前幾年并不敢嘗試“先看后付”。
采訪中，多家醫(yī)院負責(zé)人向本報記者表示，“先看后付”是一種付費方式的改變，作為一種便民措施，病人不該過分依賴，甚至誤解成看病不用付錢。
多位醫(yī)改專家指出，醫(yī)保和新農(nóng)合的完善度和支持度是醫(yī)院能否實行“先看后付”的基礎(chǔ)?！≈袊缈圃航?jīng)濟所公共政策研究中心主任朱恒鵬接受媒體采訪時表示，“先看后付”應(yīng)是醫(yī)改水到渠成的結(jié)果。
市級大醫(yī)院最難推
2010年1月，衛(wèi)生部發(fā)出《關(guān)于進一步改善醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)管理工作的通知》，要求各地簡化門急診服務(wù)流程，積極穩(wěn)妥推行“先診療，后結(jié)算”模式。
上海龍華醫(yī)院就是上海地區(qū)首家響應(yīng)此要求的三甲醫(yī)院，醫(yī)院門診部主任沈平對本報記者稱，龍華醫(yī)院能夠有效開展后付費制是基于對該院病人特色和上海醫(yī)保特點的把握。
在龍華醫(yī)院門診看病，病人只需要攜帶醫(yī)?？?/a>，每次檢查的報銷和自付部分都暫時掛在卡上，診療結(jié)束后統(tǒng)一刷卡結(jié)賬。沈平說，該院的老年病人、復(fù)診病人和醫(yī)保病人多，醫(yī)保病人的反復(fù)就診，可在一定程度上控制逃費率。
但是沈平表示，在住院部分實行這種辦法就不可能。北大人民醫(yī)院辦公室一位人員也告訴本報記者，“無此必要，最終病人還是要付那些錢”。
今年1月，聊城市第三人民醫(yī)院成為聊城市首家實行“先看后付”的市直醫(yī)院，主要針對新農(nóng)合參保病人。而當(dāng)2010年衛(wèi)生部提出要推行“先診療，后結(jié)算”試點時，張洪軍當(dāng)時覺得不可能。
那幾年，醫(yī)患矛盾急劇上升，張洪軍分析道，當(dāng)時的形勢讓他覺得如果實行“先看后付”，而病人萬一沒被治好把責(zé)任推卸給醫(yī)院，就會拒付。
其次張洪軍認為，醫(yī)院可以承擔(dān)少數(shù)人惡意逃費的風(fēng)險，但就怕一旦一人逃費回到村里，就會一傳十，十傳百，造成很多人前來效仿。
今年年初，聊城市第三人民醫(yī)院開始跟緊全省“先看后付”的大趨勢，至今還未出現(xiàn)惡意逃費。張洪軍說，對醫(yī)院來說多了兩項工作：嚴格審核新農(nóng)合報銷藥品目錄和診療項目目錄，以確保新農(nóng)合資金不流失；嚴格審核患者兩證（身份證和新農(nóng)合證），在患者住院期間，院方會代管兩證，以防止病人不交錢就走。
張洪軍坦言，在市直三甲醫(yī)院，這個辦法的推行“的確有難度”，“新農(nóng)合證都由各縣衛(wèi)生局開具，一旦逃費了，便再回去重新補辦一張，再在別的醫(yī)院看病?！睘榇耍瑥埡檐娫ㄗh市衛(wèi)生局和各級衛(wèi)生局，一定要對這類病人實行監(jiān)督。
張洪軍說，“先看后付”不是醫(yī)院一方的責(zé)任，目前，聊城的醫(yī)保和新農(nóng)合的提前補償機制還未建立，而患者也可能會以為醫(yī)院免費看病。
而對于縣級以下的一級鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，工作就好做得多。兗州市興隆莊鎮(zhèn)衛(wèi)生院在2011年7月接到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局的通知，要求在一個月內(nèi)完成“先看后付”的轉(zhuǎn)型。院長高洪泉對本報記者說，對于這個25張床位、平均醫(yī)療支出900元的衛(wèi)生院，很快就完成了工作。
高洪泉說，兗州的新農(nóng)合報銷一般次月就能結(jié)算，他的衛(wèi)生院每個月以5萬～6萬的兌付金來周轉(zhuǎn)。在這個門庭冷落的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，求醫(yī)的基本都是新農(nóng)合病人，新舊相比之下，整個受服務(wù)群體和服務(wù)量都沒有很大變化。
標(biāo)簽： 醫(yī)保
