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日前國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、保監(jiān)會等部委聯(lián)合公布的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》(下稱《意見》)，明確要在政府主導(dǎo)的原則下，通過向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險服務(wù)的方式，引入保險機制參與社會保障公共服務(wù)，這是醫(yī)改機制方面的重大創(chuàng)新和突破。
大病保險引入市場機制，為保險業(yè)帶來了新的發(fā)展空間。中國人壽保險股份有限公司(下稱“中國人壽”)作為國內(nèi)最大的壽險公司之一，已在積極參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療(下稱“新農(nóng)合”)經(jīng)辦管理服務(wù)中積累了豐富的經(jīng)驗。中國人壽高層表示，將在大病保險中發(fā)揮行業(yè)領(lǐng)頭作用，勇?lián)?zé)任，助推和諧。
新機遇 新空間
根據(jù)《意見》，承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)通過政府招標選定。符合基本準入條件的商業(yè)保險機構(gòu)自愿參加投標，中標后以保險合同形式承辦大病保險，相關(guān)的保費收入按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。
國家醫(yī)改辦表示，商業(yè)保險機構(gòu)以保險合同形式承辦大病保險，具有優(yōu)勢：能夠充分發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)特點，加大對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療費用的制約?？梢越柚虡I(yè)保險機構(gòu)在全國范圍內(nèi)統(tǒng)籌核算的經(jīng)營特點，間接提高大病保險的統(tǒng)籌層次，增強抗風(fēng)險能力，提高服務(wù)水平，放大保障效應(yīng)。此外，利用商業(yè)保險機構(gòu)專業(yè)化管理優(yōu)勢和市場化運行機制，有利于促進提高基本醫(yī)保的經(jīng)辦效率。
根據(jù)《意見》要求，承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)必須具備相應(yīng)的基本條件：符合保監(jiān)會規(guī)定的經(jīng)營健康保險的必備條件；在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年以上，具有良好市場信譽；具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力；配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員；商業(yè)保險機構(gòu)總部同意分支機構(gòu)參與當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持；能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)單獨核算。
根據(jù)要求，參與大病保險業(yè)務(wù)的保險公司必須將大病保險列入自身的整體發(fā)展規(guī)劃，要有意愿、有能力進行長期服務(wù)。承辦的保險公司應(yīng)降低管理成本、合理分攤費用，盡可能提高保障水平，充分發(fā)揮大病保險資金的效用。
國務(wù)院醫(yī)改辦領(lǐng)導(dǎo)在城鄉(xiāng)居民大病保險工作會議上表示，根據(jù)研究制定文件過程中測算的數(shù)據(jù)樣本來看，要達到50％的保障指標，2011年人均需出資45元左右，對保險行業(yè)來說，相當(dāng)于每年新增400多億元保險保障業(yè)務(wù)收入，這一規(guī)模還將隨著社會發(fā)展而逐漸增加。此外，城鄉(xiāng)居民大病保險的開展，會帶動其他商業(yè)健康保險和補充醫(yī)療保險的發(fā)展。
周密準備 積極行動
根據(jù)《意見》規(guī)定，符合大病保險基本準入條件的商業(yè)保險機構(gòu)要以投標的方式自愿參加。保監(jiān)會則要求，將嚴格商業(yè)保險機構(gòu)的準入管理，確保實力雄厚、專業(yè)化程度高、信譽有保障的商業(yè)保險機構(gòu)進入到大病保險項目。
機遇當(dāng)前，中國人壽系統(tǒng)上下高度重視。據(jù)了解，為了切實做好大病保險業(yè)務(wù)的開展工作，中國人壽組成了專門的協(xié)調(diào)小組，由總裁室牽頭，健康險、業(yè)務(wù)管理、產(chǎn)品開發(fā)、精算、銷售、客服、財務(wù)、人力資源和品牌宣傳等相關(guān)部門參與其中，以便在產(chǎn)品開發(fā)、網(wǎng)點設(shè)置、償付能力管理、資產(chǎn)負債匹配管理和消費者利益保護等方面建立相互配套的協(xié)調(diào)和運作機制，并在健康保險部下設(shè)大病保險管理處。
中國人壽總裁萬峰表示，中國人壽高度重視大病保險的開展工作，將在這項涉及十多億人切身利益的民生工程中，發(fā)揮中國人壽的既有優(yōu)勢，勇?lián)?zé)任。
據(jù)了解，中國人壽已對大病保險的開展工作進行了部署，多次召開內(nèi)部協(xié)調(diào)會，建立了相關(guān)的工作流程和運作機制，相關(guān)的大病保險產(chǎn)品也正在設(shè)計和開發(fā)之中。
新農(nóng)合模式 范本借鑒
在政府主導(dǎo)的原則下，采取向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險是重大體制機制創(chuàng)新，也為保險業(yè)參與醫(yī)療保障體系建設(shè)提供了新的途徑?！兑庖姟分赋觯蟛”ｋU保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人，保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。
以“保大病、保重點”為主要特點的“新農(nóng)合”補充保險制度推出后，各地不斷探索引入商業(yè)保險機構(gòu)參與醫(yī)療風(fēng)險管理和健康服務(wù)，涌現(xiàn)出了多種操作性強的試點經(jīng)營模式，可以作為下一步開展大病保險的參考“范本”。
中國人壽是較早、較廣泛參與“新農(nóng)合”經(jīng)辦的保險公司，在探索商業(yè)保險公司服務(wù)國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和健全社會保障體系建設(shè)的新路子方面，積累了豐富的經(jīng)驗，大膽創(chuàng)新基本醫(yī)療委托管理服務(wù)模式，形成了“洛陽模式”、“新鄉(xiāng)模式”、“宜興模式”和“番禺模式”等多種模式。
中國人壽洛陽分公司在衛(wèi)生部門和保險監(jiān)管部門的具體指導(dǎo)下，通過探索實踐，形成了以“一分二合三統(tǒng)”為核心內(nèi)容的“管辦分離”模式。中國人壽宜興市支公司在經(jīng)辦“新農(nóng)合”的同時，還承辦了農(nóng)民基本養(yǎng)老保險，是目前較早一家同時參與新農(nóng)保、新農(nóng)合工作的保險公司。
據(jù)了解，通過幾年的運行，洛陽的新農(nóng)合模式運行平穩(wěn)，成效顯著，實現(xiàn)了政府、參合群眾、醫(yī)療機構(gòu)、公司“四方滿意”，成為“讓政府放心，讓監(jiān)管肯定，讓百姓滿意”的民心工程。根據(jù)河南洛陽市社會保險事業(yè)管理局的測算，洛陽市開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，需要增加人員編制約100人，財政投入每年約1000萬元，而把部分業(yè)務(wù)委托給中國人壽后，服務(wù)本質(zhì)沒有改變，運營成本大幅降低，2011年的委托管理費用僅為160萬元。
2010年9月，衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)赴洛陽調(diào)研新農(nóng)合工作時指出，“我國現(xiàn)行體制下，不同部門在管不同的醫(yī)療服務(wù)，洛陽的管辦分離模式使用了一個共用的平臺，這種做法有利于不同醫(yī)療制度的銜接，也有利于基本醫(yī)療和非基本醫(yī)療的銜接，建議河南進一步擴大該模式試點，放大樣本效應(yīng)?！?br>
2011年11月，新華社河南分社撰寫的調(diào)研報告《“管辦分離”給新農(nóng)合系上安全帶--新型農(nóng)村合作醫(yī)療“河南模式”調(diào)查》得到國家領(lǐng)導(dǎo)人專門批示，該模式被列為衛(wèi)生部和保監(jiān)會新農(nóng)合國家級重點聯(lián)系地區(qū)，曾率先作為保險業(yè)代表，獲得第十七屆國家企業(yè)管理現(xiàn)代化創(chuàng)新成果二等獎。
優(yōu)勢獨到 大有可為
《意見》規(guī)定大病保險將采取由商業(yè)保險機構(gòu)承辦的方式，成為醫(yī)療保障運行管理機制的重大創(chuàng)新，既為我國商業(yè)健康保險帶來了難得的發(fā)展機遇，又對商業(yè)保險機構(gòu)的服務(wù)能力提出了新的更高要求。
大病保險具有參與主體多、涉及領(lǐng)域廣、服務(wù)鏈條長、風(fēng)險管理復(fù)雜等特點，對保險業(yè)專業(yè)水平、風(fēng)險控制、服務(wù)能力等都提出了很高要求。中國保監(jiān)會主席提出，保險公司開展大病保險，加大對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療費用的制約，有效降低診療成本。要改進和完善服務(wù)流程，簡化報銷手續(xù)，提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù)。
有專家指出，中國人壽等保險公司在經(jīng)辦“新農(nóng)合”業(yè)務(wù)的過程中積累的管理和經(jīng)辦經(jīng)驗，以及相關(guān)的流程管理、支付結(jié)算等制度建設(shè)，以及與當(dāng)?shù)卣歪t(yī)保機構(gòu)已建立的良好合作關(guān)系和默契，有助于保險公司借鑒到大病保險的工作開展之中。
中國人壽相關(guān)人士介紹說，已開展“新農(nóng)合”經(jīng)辦的中國人壽各地分支機構(gòu)，已在信息系統(tǒng)、操作流程、報銷資料、報銷標準、費用審核和支付結(jié)算等方面，實現(xiàn)了與當(dāng)?shù)馗黜椺t(yī)保制度的無縫對接，有效地解決了群眾就醫(yī)報銷中的難題。
以中國人壽洛陽分公司為例，該分公司已建立市級統(tǒng)一服務(wù)平臺，通過“統(tǒng)一管理軟件、統(tǒng)一審核標準、統(tǒng)一結(jié)算支付”，實現(xiàn)了不同醫(yī)療制度的銜接，更實現(xiàn)了基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險的同步結(jié)算。經(jīng)辦業(yè)務(wù)補扣款流程，加大了對不合理醫(yī)療費用的控制力度，規(guī)范了補助支付業(yè)務(wù)，保障了參合農(nóng)民的切身利益。此外，該分公司還通過與衛(wèi)生、社保部門協(xié)作，聯(lián)合建立了醫(yī)療保險駐院代表隊伍，實現(xiàn)了對醫(yī)院和參合患者醫(yī)療過程的全程監(jiān)控，形成了監(jiān)管合力。
據(jù)了解，中國人壽通過參與經(jīng)辦“新農(nóng)合”，與各地方政府建立了良好的合作互動關(guān)系，在開展大病保險時，可以協(xié)助政府?dāng)M定科學(xué)合理的大病保障方案。而中國人壽遍布全國城鄉(xiāng)的網(wǎng)點，能夠方便地為參保群眾提供異地結(jié)算服務(wù)。中國人壽所擁有的具有保險和醫(yī)學(xué)復(fù)合背景的高素質(zhì)專業(yè)隊伍，將為開展大病保險提供人才支持和智力保證。
中國人壽表示，公司將把大病保險列入整體發(fā)展規(guī)劃，已做好了長期服務(wù)的打算，將不斷提升服務(wù)質(zhì)量，保護參保群眾合法權(quán)益，確保大病保險制度持續(xù)、穩(wěn)定運行。
“中國人壽具有優(yōu)勢，能辦好大病保險項目?！比f峰表示。 (伊 然)
標簽： 保險
