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人社部稱，各地將逐步建立以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療為核心的醫(yī)療服務評價與監(jiān)管體系，控制醫(yī)療費用過快增長。
本報記者趙鵬
改革舉措
4措施控制醫(yī)療費過快增長
舉措1.
總額控制考慮物價水平
今后，各地醫(yī)療保險基金向統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)支付的年度總額控制目標，會扣除參保單位和個人一次性預繳保費、統(tǒng)籌區(qū)域外就醫(yī)、離休人員就醫(yī)和定點零售藥店支出等費用，還要考慮物價水平、參保人員醫(yī)療消費水平等因素。這樣才能保障參保人員基本權(quán)益，控制參保人員個人負擔。
舉措2.
將復診率逐步納入考核
針對總額控制后可能出現(xiàn)的情況，各地還會逐步將次均費用、復診率、住院率、人次人頭比、參保人員負擔水平、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、手術(shù)率、擇期手術(shù)率、重癥病人比例等，也納入定點服務協(xié)議考核指標體系，從而達到加強管理的目的。
舉措3.
嚴厲查處拒收病人情況
實行總額控制后可能出現(xiàn)推諉拒收病人、降低服務標準、虛報服務量等行為。人社部對此強制要求醫(yī)療服務數(shù)量或質(zhì)量不符合要求的定點醫(yī)療機構(gòu)，應按照協(xié)議約定適當扣減質(zhì)量保證金。
各地也要建立部門聯(lián)動工作機制，加強對違約、違規(guī)醫(yī)療行為的查處力度。
舉措4.
推進按病種付費方式改革
開展總額控制的同時，今后各地還要推進按人頭、按病種等付費方式改革，因地制宜選擇與當?shù)蒯t(yī)療保險和衛(wèi)生管理現(xiàn)狀相匹配的付費方式。
北京落點
提高醫(yī)保基金使用效率
針對北京市醫(yī)保基金總額預算管理方面，市人社局方面透露，北京市于2011年7月起對醫(yī)保基金實行了預算管理，對各個定點醫(yī)療機構(gòu)下達了總額管理指標。
本市此前確定的基本原則是，以本市當年醫(yī)療保險基金收入為基礎，按照“以收定支、收支平衡”的原則，根據(jù)不同定點醫(yī)療機構(gòu)級別、承擔的服務量等因素，分級確定醫(yī)保費用總額管理指標，控制醫(yī)保費用不合理增長。
據(jù)介紹，實行總額管理的目的，是通過建立醫(yī)療保險基金管理新的激勵約束機制，進一步調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)加強內(nèi)部管理的積極性，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用的不合理支出和不合理增長，減少過度服務，進一步提高醫(yī)療保險基金的使用效率。
焦點釋疑
不會出現(xiàn)看病無法報銷情況
問：總額管理指標下發(fā)的依據(jù)是什么？
市人社局：總額管理指標是按照醫(yī)?；稹耙允斩ㄖА⑹罩胶狻钡脑瓌t確定。各定點醫(yī)療機構(gòu)的總額管理指標是以本醫(yī)院上一年的醫(yī)保基金支付金額為基數(shù)，綜合考慮基金支付能力、門診(住院)量以及醫(yī)療機構(gòu)的次均費用等管理指標確定。
問：總額控制是否會導致個別參保者遇到無法報銷的情況？
市人社局：醫(yī)療保險總額管理的對象是醫(yī)療機構(gòu)，不是醫(yī)保病人，不會影響個人的就醫(yī)和醫(yī)療待遇?？傤~管理的方式在執(zhí)行過程中，醫(yī)療機構(gòu)會通過逐步完善內(nèi)部管理，降低運營成本，減少不合理的醫(yī)療費用支出和浪費。
醫(yī)院為達標推諉病人將受處罰
問：如果醫(yī)院以醫(yī)保限額即將用完等理由不給病人看病，這該怎么解決？
市人社局：針對醫(yī)院總額管理的考核，北京市人社局制定了一套綜合管理考核指標。如果參保人員遇醫(yī)生推諉病人的情況，可向醫(yī)療機構(gòu)所在區(qū)縣人社局醫(yī)保部門或撥打96102熱線進行投訴。如果發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)推諉病人的情況，人社部門將會對醫(yī)療機構(gòu)做進一步處罰。
問：每年的診療人次都在增長，管理指標是動態(tài)的嗎？
市人社局：這個管理指標就是動態(tài)的，北京市對各定點醫(yī)療機構(gòu)所下達的總額控制目標其實都是有所區(qū)別的，而且每年都會適當?shù)剡M行調(diào)整。
舉例來說，今年本市已經(jīng)細化了各定點醫(yī)療機構(gòu)在服務量等方面指標的區(qū)分。預計在明年，本市還會對各定點醫(yī)療機構(gòu)的門診、住院等費用進一步細化。比如三甲等大醫(yī)院會更側(cè)重于住院方面的費用，而其他中小定點醫(yī)療機構(gòu)則會側(cè)重于其門診方面的費用。
作者：趙鵬
標簽： 保險
