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截至目前，新農(nóng)合及剛剛啟動(dòng)的大病保險(xiǎn)，均開(kāi)始嘗試向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)經(jīng)辦服務(wù)。統(tǒng)計(jì)顯示，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦新農(nóng)合業(yè)務(wù)已經(jīng)覆蓋了我國(guó)140個(gè)縣市區(qū)，主要是集中在東部地區(qū)和部分中部地區(qū)。
在這140個(gè)縣市區(qū)中，由我國(guó)最大壽險(xiǎn)公司——中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司負(fù)責(zé)經(jīng)辦的就有90個(gè)，從河南、江蘇，到廣東、福建、四川……中國(guó)人壽服務(wù)新農(nóng)合的身影遍布城鄉(xiāng)。
其與各地政府共同大膽創(chuàng)新基本醫(yī)療委托管理服務(wù)模式，打造了保險(xiǎn)業(yè)參與新農(nóng)合經(jīng)辦的“新鄉(xiāng)模式”、“番禺模式”、“鄭州模式”和“宜興模式”等，為保險(xiǎn)業(yè)參與醫(yī)療保障體系建設(shè)提供了新的途徑。
政策東風(fēng)吹進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)
加快健全全民醫(yī)保體系，尤其要提高保障水平，探索建立大病保障機(jī)制，將基本醫(yī)保和醫(yī)療救助制度有機(jī)地銜接起來(lái)，發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的參與優(yōu)勢(shì)，最大限度增加群眾大病保障水平，切實(shí)解決重特大疾布者的因病致貧問(wèn)題。
9月19日，保險(xiǎn)業(yè)監(jiān)督部門(mén)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作會(huì)議指出，開(kāi)展大病保險(xiǎn)是完善多層次醫(yī)保體系的重要舉措，保險(xiǎn)業(yè)開(kāi)展大病保險(xiǎn)具有明顯優(yōu)勢(shì)，可以提高統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)抗風(fēng)險(xiǎn)能力，提高服務(wù)水平，放大保障效應(yīng)，加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的制約，有效降低診療成本。
而這些討論均源于六部委近期推出的相關(guān)文件，提出商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照政府的要求，為參保群眾提供大病保險(xiǎn)保障。大病保險(xiǎn)的政策東風(fēng)正徐徐吹向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。
作為國(guó)內(nèi)最早經(jīng)營(yíng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的國(guó)有控股全國(guó)性商業(yè)壽險(xiǎn)公司，中國(guó)人壽更加不會(huì)錯(cuò)失這一良機(jī)，選擇將“勇?lián)?zé)任，助推和諧”的強(qiáng)烈使命感化作實(shí)際行動(dòng)，為我國(guó)醫(yī)保體系建設(shè)從實(shí)現(xiàn)“病有所醫(yī)”向解決“因病致貧、因病返貧”貢獻(xiàn)自己的力量。
據(jù)中國(guó)人壽健康保險(xiǎn)部相關(guān)負(fù)責(zé)人透露，中國(guó)人壽已經(jīng)按照保險(xiǎn)業(yè)監(jiān)督部門(mén)針對(duì)大病保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定展開(kāi)了積極地準(zhǔn)備工作，從產(chǎn)品開(kāi)發(fā)、人員配備、服務(wù)流程、業(yè)務(wù)管理、系統(tǒng)研發(fā)、財(cái)務(wù)制度，到風(fēng)險(xiǎn)管控等各個(gè)環(huán)節(jié)，無(wú)一不在緊鑼密鼓地籌備之中。
另外，“公司已經(jīng)結(jié)合多年的健康險(xiǎn)開(kāi)發(fā)、精算及經(jīng)營(yíng)管理的經(jīng)驗(yàn)，研發(fā)出兩套大病保險(xiǎn)產(chǎn)品，隨時(shí)可以向保險(xiǎn)業(yè)監(jiān)督部門(mén)申請(qǐng)報(bào)備?！痹撠?fù)責(zé)人補(bǔ)充道。
《指導(dǎo)意見(jiàn)》對(duì)承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提出了相應(yīng)的準(zhǔn)入門(mén)檻，如經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)5年以上；具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)能力；配備醫(yī)學(xué)等專(zhuān)業(yè)背景的專(zhuān)職服務(wù)人員；能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算等等。
前述負(fù)責(zé)人說(shuō)，中國(guó)人壽在境內(nèi)開(kāi)展健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)時(shí)間較長(zhǎng)，作為國(guó)內(nèi)最大壽險(xiǎn)公司，其服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、專(zhuān)業(yè)能力及服務(wù)人員的專(zhuān)業(yè)背景均排在行業(yè)前列。
據(jù)中國(guó)人壽中報(bào)顯示，截至2012年6月30日，其擁有約1.44億份有效的長(zhǎng)期個(gè)人和團(tuán)體人壽保險(xiǎn)單、年金合同及長(zhǎng)期健康險(xiǎn)保單，同時(shí)亦提供個(gè)人、團(tuán)體意外險(xiǎn)和短期健康險(xiǎn)保單和服務(wù)。
中國(guó)人壽還擁有覆蓋全國(guó)城鄉(xiāng)的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，專(zhuān)業(yè)高效的95519客戶服務(wù)專(zhuān)線、安全快捷的企業(yè)互聯(lián)網(wǎng)站、68.2萬(wàn)名保險(xiǎn)營(yíng)銷(xiāo)員、1.4萬(wàn)名團(tuán)險(xiǎn)銷(xiāo)售人員、9.6萬(wàn)個(gè)銀行保險(xiǎn)渠道銷(xiāo)售代理網(wǎng)點(diǎn)及4.4萬(wàn)名銀行保險(xiǎn)渠道銷(xiāo)售人員，使中國(guó)人壽業(yè)已成為客戶身邊最近的壽險(xiǎn)服務(wù)商。
不僅如此，多年經(jīng)辦新農(nóng)合、新農(nóng)保的經(jīng)驗(yàn)，更成為中國(guó)人壽彌足珍貴的財(cái)富之一。中國(guó)人壽也是迄今為止，最早一家同時(shí)參與新農(nóng)保、新農(nóng)合工作的商業(yè)保險(xiǎn)公司。
2004年，中國(guó)人壽宜興支公司成功承辦了宜興市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)后，2005年又承辦了宜興市農(nóng)民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)。
在建立和完善農(nóng)村社會(huì)保障體系上，宜興市走在了全國(guó)的前列。目前參合人數(shù)達(dá)48.2萬(wàn)人，參保率接近100%，辦理的業(yè)務(wù)種類(lèi)涉及參保、門(mén)診統(tǒng)籌、住院補(bǔ)償、單病種結(jié)算、特殊病種門(mén)診補(bǔ)助、大病救助和三類(lèi)人員救助等。其2005年10月1日實(shí)施起的新農(nóng)保，比國(guó)務(wù)院農(nóng)保新政出臺(tái)還提前了四年。
在承辦宜興市的“新農(nóng)合”、“新農(nóng)?！惫ぷ髦?，中國(guó)人壽成立了醫(yī)保業(yè)務(wù)管理中心，新農(nóng)合則在全市設(shè)立1個(gè)結(jié)算中心，網(wǎng)絡(luò)覆蓋46家住院定點(diǎn)醫(yī)院，150家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，建立了一支46人的醫(yī)保專(zhuān)管員隊(duì)伍。
“由于新農(nóng)保、新農(nóng)合業(yè)務(wù)涉及的人群面廣量大，情況復(fù)雜，"零距離"服務(wù)、"零差錯(cuò)"辦理一直是我們的宗旨，要想管好必須有制度作保證?！敝袊?guó)人壽相關(guān)負(fù)責(zé)人稱(chēng)。
宜興“新農(nóng)合”、“新農(nóng)?！庇烧猩虡I(yè)保險(xiǎn)公司承辦，征、管、監(jiān)分離的運(yùn)作模式大大減輕了政府的負(fù)擔(dān)，降低了運(yùn)行成本；讓農(nóng)民得到優(yōu)質(zhì)服務(wù)的同時(shí)，也提高了中國(guó)人壽的知名度、美譽(yù)度和影響力。
“洛陽(yáng)模式”惠及260萬(wàn)城鄉(xiāng)居民
洛陽(yáng)市位于河南省西部，總?cè)丝?57萬(wàn)，其中農(nóng)民人口510萬(wàn)。2007年1月起，洛陽(yáng)市委、市政府把五縣七區(qū)260多萬(wàn)人的新農(nóng)合補(bǔ)助支付業(yè)務(wù)委托給中國(guó)人壽洛陽(yáng)市分公司經(jīng)辦。2008年9月和2009年7月，將全市17個(gè)縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和洛陽(yáng)伊川縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，全部交由洛陽(yáng)國(guó)壽經(jīng)辦。2011年，洛陽(yáng)國(guó)壽服務(wù)新農(nóng)合參合人員達(dá)到262萬(wàn)人，當(dāng)年新增管理資金6.02億元，共為255萬(wàn)人次提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償支付服務(wù)，支付金額4億元。
洛陽(yáng)模式的最大特點(diǎn)是，通過(guò)探索實(shí)踐，形成了以“一分二合三統(tǒng)”為核心的經(jīng)辦模式，保障了經(jīng)辦業(yè)務(wù)的持續(xù)健康運(yùn)行。
據(jù)中國(guó)人壽相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，所謂“一分”，即堅(jiān)持“管辦分離”。政府通過(guò)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式，把新農(nóng)合業(yè)務(wù)的信息管理、費(fèi)用審核、報(bào)銷(xiāo)支付等事務(wù)性工作分離出去。
所謂“二合”，即“整合經(jīng)辦資源、聯(lián)合防范風(fēng)險(xiǎn)”。洛陽(yáng)國(guó)壽接手新農(nóng)合之初，就整合公司資源，建立了多達(dá)163人的專(zhuān)業(yè)化管理隊(duì)伍。
經(jīng)過(guò)幾年的發(fā)展和實(shí)踐比較，洛陽(yáng)市政府主動(dòng)擴(kuò)大委托經(jīng)辦范圍，先后將洛陽(yáng)市38.2萬(wàn)城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助保險(xiǎn)、106萬(wàn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、3.5萬(wàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療和市區(qū)39家醫(yī)院的醫(yī)療糾紛基金保險(xiǎn)等六項(xiàng)業(yè)務(wù)委托洛陽(yáng)國(guó)壽經(jīng)辦。
在不斷優(yōu)化、整合經(jīng)辦資源的同時(shí)，洛陽(yáng)國(guó)壽實(shí)現(xiàn)了全市各項(xiàng)醫(yī)保制度的無(wú)縫對(duì)接，并通過(guò)與衛(wèi)生、社保部門(mén)協(xié)作，聯(lián)合建立了醫(yī)療保險(xiǎn)駐院代表隊(duì)伍，不定期、不定時(shí)、多形式的明查暗訪，形成了監(jiān)管合力。
“統(tǒng)一管理軟件、統(tǒng)一審核標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一結(jié)算支付”為之“三統(tǒng)”，一是中國(guó)人壽開(kāi)發(fā)管理軟件，無(wú)償提供給全市各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院使用，二是統(tǒng)一市、縣、鄉(xiāng)三級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的審核標(biāo)準(zhǔn)，三是通過(guò)市級(jí)服務(wù)中心統(tǒng)一結(jié)算，提高了新農(nóng)合管理水平。
根據(jù)洛陽(yáng)市相關(guān)部門(mén)的測(cè)算，洛陽(yáng)市開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，需要增加人員編制約100人，財(cái)政投入每年約1000萬(wàn)元，而把部分業(yè)務(wù)委托給中國(guó)人壽后，服務(wù)本質(zhì)沒(méi)有改變，運(yùn)營(yíng)成本大幅降低，2011年的委托管理費(fèi)用僅為280萬(wàn)元。
另?yè)?jù)洛陽(yáng)政府統(tǒng)計(jì)，洛陽(yáng)市城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?008年人均醫(yī)療費(fèi)用支出2160元，2009年由國(guó)壽洛陽(yáng)委托管理后人均醫(yī)療費(fèi)用支出為1640元，支出降低520元。
通過(guò)幾年的運(yùn)行，新農(nóng)合“洛陽(yáng)模式”運(yùn)行平穩(wěn)，成效顯著，實(shí)現(xiàn)了政府、參合群眾、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、公司“四方滿意”的格局，已經(jīng)成為“讓政府放心，讓監(jiān)管肯定，讓百姓滿意”的民心工程。
標(biāo)簽： 保險(xiǎn)
