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信息時(shí)報(bào)記者 陳有天
惠及10億多城鄉(xiāng)居民的大病保險(xiǎn)正穩(wěn)步推進(jìn)。日前有媒體報(bào)道，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度已經(jīng)步入實(shí)際操作階段，保監(jiān)會(huì)已將A、B兩款示范產(chǎn)品發(fā)至各保險(xiǎn)公司，對(duì)投保范圍、保險(xiǎn)合同成立條件、保險(xiǎn)責(zé)任、保險(xiǎn)金申請(qǐng)與給付等做出明確說明，而上述示范條款正處在征求意見階段，相關(guān)細(xì)則有望在10月底正式實(shí)施。
大病保險(xiǎn)凈賠付率85%
據(jù)了解，保監(jiān)會(huì)已于近期將A、B兩款示范產(chǎn)品發(fā)至各保險(xiǎn)公司，目前正處于征求意見階段。在示范產(chǎn)品條款中，各地政府指定的部門為投保人，參保人、被保險(xiǎn)人、受益人為當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民和民政救助的城鄉(xiāng)居民參保人，而保險(xiǎn)金額由投保人在投保時(shí)與保險(xiǎn)公司協(xié)商并在保險(xiǎn)單上載明。
據(jù)悉，A、B兩款產(chǎn)品的投保流程完全一致，兩者的區(qū)別在于保險(xiǎn)責(zé)任不同。A款并沒有約定疾病賠付，這意味著由于意外事故導(dǎo)致的住院治療、特定門診等也將有望獲得大病保險(xiǎn)的賠付；而B款在保險(xiǎn)責(zé)任中明確了特定疾病，即在特定疾病之外的醫(yī)療開支將無法獲得保險(xiǎn)公司的補(bǔ)償。
值得一提的是，A、B兩款產(chǎn)品都規(guī)定，凈賠付率指標(biāo)設(shè)定為85%，保險(xiǎn)公司以該指標(biāo)作為定價(jià)及定價(jià)調(diào)整的依據(jù)，并對(duì)賠付率進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理。如凈賠付率低于80%(含)，將保險(xiǎn)費(fèi)×(80%-凈賠付率)的金額計(jì)入風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金；如凈賠付率超過90%(含)，對(duì)超過90%的部分由風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金支付，基金不足以支付的部分，差額由當(dāng)?shù)卣块T補(bǔ)償。
六種情況大病保險(xiǎn)免賠
由于A、B兩款示范產(chǎn)品將可能包含意外和疾病的保險(xiǎn)責(zé)任，那是否可以認(rèn)為花費(fèi)在商業(yè)意外險(xiǎn)、重疾險(xiǎn)上的錢沒有必要？對(duì)此，保險(xiǎn)專家指出，我國(guó)現(xiàn)行社保醫(yī)療是“保而不包”，并不能滿足重大疾病治療費(fèi)用開支。即便即將推廣的大病醫(yī)保，也只是對(duì)醫(yī)保報(bào)銷后個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分進(jìn)行二次報(bào)銷，仍然有報(bào)銷比例的限制，況且一些自費(fèi)藥、檢查和材料費(fèi)，以及后續(xù)的護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)等，不能在社保體系內(nèi)得到賠付。
事實(shí)上，大病保險(xiǎn)中也有類似商業(yè)保險(xiǎn)的免責(zé)條款，包括酒駕等六種情形將不能獲得賠償。這六種責(zé)任免除情況包括：1.被保險(xiǎn)人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強(qiáng)制措施；2.被保險(xiǎn)人自殺或故意自傷，但被保險(xiǎn)人自殺或故意自傷時(shí)為無民事行為能力人的除外；3.被保險(xiǎn)人主動(dòng)吸食或注射毒品；4.被保險(xiǎn)人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機(jī)動(dòng)車；5.被保險(xiǎn)人在港澳臺(tái)地區(qū)，其他境外國(guó)家或地區(qū)的診療；6.當(dāng)?shù)鼗?a href="http://www.kcuv.cn/shengyubaoxian/1317038/">醫(yī)保主管部門與保險(xiǎn)公司協(xié)商后不予認(rèn)可的其他醫(yī)療費(fèi)用。
標(biāo)簽： 保險(xiǎn)賠付保險(xiǎn)
