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2012年8月30日，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財政部、人社部、民政部、保險監(jiān)督管理委員會正式公布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》。
根據(jù)《意見》，大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人。根據(jù)發(fā)改委網(wǎng)站數(shù)據(jù)，這部分人數(shù)達(dá)10.32億人，政策范圍內(nèi)報銷比例達(dá)70%左右。
大病保險能否堵住全民醫(yī)保的“短板”，如何確保其平穩(wěn)落地，可持續(xù)發(fā)展？如何惠及更多民眾？都是各界關(guān)注焦點。
1 《意見》沒規(guī)定“大病保險”中“大病”范疇。對“大病”范疇?wèi)?yīng)如何界定？
2 《意見》中規(guī)定，大病保險資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度，個人不增加繳費。在人口老齡化加劇情況下，如何保證大病保險資金來源的穩(wěn)定性和持續(xù)性？
3 如何保證大病保險惠及更多人群？“收支平衡、保本微利”原則能否調(diào)動商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與熱情？
4 對于大病保險全國范圍跨地區(qū)轉(zhuǎn)移支付，目前實施條件是否成熟？
5 大病保險如何平穩(wěn)“落地”，可持續(xù)發(fā)展？未來應(yīng)如何更好的完善？
6 在推進(jìn)新醫(yī)改過程中，此次大病保險的價值和意義何在？(記者王瑜實習(xí)生尹曉鵬)
【專訪】籌資能力可持續(xù)發(fā)展是核心
北京大學(xué)人民醫(yī)院院長王杉
大病保險可持續(xù)發(fā)展的核心是籌資能力的可持續(xù)發(fā)展。國家需營造商業(yè)健康險公司生存的政策條件，一方面建立全民個人健康檔案，規(guī)避逆選擇風(fēng)險；另一方面建立防止道德風(fēng)險的監(jiān)督機(jī)制。實現(xiàn)跨地區(qū)轉(zhuǎn)移支付會否影響籌資水平較低的醫(yī)保系統(tǒng)，值得研究。
1。您對“大病”范疇的界定如何理解？
答：大病的概念是相對的，比如闌尾炎的癥狀，具體操作中有些人若有并發(fā)癥可能需要花的費用會更多。因此，我理解大病保險主要是根據(jù)國家基本醫(yī)療保險外，還有能力多支付的那部分錢。這部分錢應(yīng)與籌資能力和水平直接相關(guān)。因此，大病的范疇不固定，可能隨著籌資能力的變化和時間推移而變化。
2。未來，在人口老齡化加劇情況下，不少民眾擔(dān)心大病保險資金來源的穩(wěn)定性和持續(xù)性，您如何看待？
答：毫無疑問，政府推行大病保險的政策基調(diào)和方向是正確的。不過有些情況還需認(rèn)真考慮。比如目前城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合醫(yī)保的籌資水平怎樣？各地城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中有多少結(jié)余能投入大病保險，都需嚴(yán)格測算。因為有些地區(qū)連基本醫(yī)?；I資都不一定能保證，若再加上大病醫(yī)保將會更有負(fù)擔(dān)。無論是基本醫(yī)保還是大病保險，主要涉及民眾醫(yī)療保障，而保障問題的核心仍是籌資問題，應(yīng)根據(jù)籌資能力和水平確定保險范圍和比例，確保將來的可持續(xù)發(fā)展。
3。如何保證大病保險惠及盡可能多的需要的人群？“收支平衡、保本微利”原則能否調(diào)動商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與熱情？
答：在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和新農(nóng)合基金的總量沒有增量前提下，如果將大病保險交給商業(yè)保險來做，可能基于以下兩方面考慮：
一方面，商業(yè)保險可能更規(guī)范。從籌資角度來說，能從管理中再節(jié)省一些。但能結(jié)余多少，還需精算。長遠(yuǎn)看，僅靠商業(yè)保險管理自身能節(jié)省的錢，畢竟還是少部分。
另一方面，政府可能考慮發(fā)揮金融優(yōu)勢籌資。但從目前看，若缺乏相應(yīng)政策，籌資水平和結(jié)果將會受金融市場影響較大。目前多數(shù)商業(yè)健康保險公司主要靠其他金融業(yè)務(wù)來維持健康險保本運轉(zhuǎn)，而其自身運轉(zhuǎn)多處于虧本狀態(tài)。
因此，如何使得商業(yè)健康險通過自身運作來保本盈利，才是問題的關(guān)鍵。目前我國商業(yè)健康險本身還存在道德風(fēng)險和逆選擇風(fēng)險。道德風(fēng)險主要指“醫(yī)保串保”問題。加之我國目前尚未建立完整的個人健康檔案，投保時，保險機(jī)構(gòu)無法判斷投保人真實健康情況，因此存在逆選擇風(fēng)險。
總之，歸根結(jié)底還是籌資問題，要構(gòu)建可持續(xù)發(fā)展的籌資方式和模式。而要使商業(yè)健康險獲得良性發(fā)展，國家尚需營造健康險公司生存的政策條件，既要建立配套的全民個人健康檔案，規(guī)避逆選擇風(fēng)險；又要建立一整套防止道德風(fēng)險的可執(zhí)行的政策和防控監(jiān)督機(jī)制。
4。大病保險跨地區(qū)轉(zhuǎn)移支付條件是否成熟？
答：實現(xiàn)跨地區(qū)轉(zhuǎn)移支付是好事，但會否影響籌資水平比較低的醫(yī)保系統(tǒng)，值得研究。因為各地醫(yī)保起付水平不一樣，醫(yī)療服務(wù)價格有差異。同樣的病在當(dāng)?shù)乜床』ㄙM比較低，而在中心城市花費可能遠(yuǎn)高于當(dāng)?shù)厮?。報銷時應(yīng)按當(dāng)?shù)貎r格水平還是按中心城市價格水平，都需要考慮。
目前過渡階段，看病方便和看病貴的問題很難在短期內(nèi)同步解決。即使通過全國聯(lián)網(wǎng)解決了方便的問題，卻可能同時造成一部分人看病更貴了。比如本來在當(dāng)?shù)乜床【透杏X不便宜，若按中心城市價格和百分比來負(fù)擔(dān)，就會造成用相對落后地區(qū)的籌資水平去支付物價高的地區(qū)的價格水平，加劇落后地區(qū)醫(yī)保部門籌資負(fù)擔(dān)。
5。大病保險如何更平穩(wěn)“落地”？
答：大病保險平穩(wěn)“落地”的背后是可持續(xù)運轉(zhuǎn)，而能可持續(xù)運轉(zhuǎn)的根本問題還是籌資的問題，即解決好錢從哪里來的問題。同時還應(yīng)注意根據(jù)當(dāng)?shù)鼗I資水平來確定大病醫(yī)保的最高數(shù)額。
6。從新醫(yī)改的推進(jìn)來看，大病保險的價值和意義何在？
答： 從新醫(yī)改的推進(jìn)來看，大病保險是一個進(jìn)步，方向正確，但要保證其可持續(xù)發(fā)展。而這一問題核心是籌資能力的可持續(xù)發(fā)展。其中政府持續(xù)投入是最保險的，同時若能從政策和制度層面對商業(yè)健康險進(jìn)一步支持，使其盡可能不依賴其他金融領(lǐng)域，僅靠經(jīng)辦大病保險本身，就能保本盈利，那么這一政策就能可持續(xù)發(fā)展下去。
【專訪】關(guān)鍵是實現(xiàn)各方利益的均衡
解放軍66400部隊骨病?？漆t(yī)院院長宮恩年
要保證大病保險平穩(wěn)落地，重要的是處理好參保方、醫(yī)療方和保險機(jī)構(gòu)三方關(guān)系，滿足各方需求，實現(xiàn)利益均衡。這需要政府明確各方責(zé)任和利益范圍，在制度、政策、機(jī)制上做出明確約束。未來，應(yīng)在制度和政策上不斷完善，適時適度擴(kuò)充大病保險范圍，使更多民眾、特別是弱勢群體提高受益程度。
1。從專業(yè)角度，您如何界定“大病”？
答：我認(rèn)為可從以下三方面界定大病：
一是指性質(zhì)嚴(yán)重的疾病。包括惡性腫瘤、嚴(yán)重心腦血管疾病、重大器官移植、晚期慢性病、深度昏迷、永久性癱瘓、嚴(yán)重腦損傷、嚴(yán)重精神病等，及其他難治愈難恢復(fù)的疾病。
二是花費巨大的疾病。上述疾病一般治療時間長，花費高。另外還有些疾病因其多樣性復(fù)雜性，不在上述范圍，例如嚴(yán)重股骨頭壞死的治療，花費巨大，也應(yīng)列入大病范圍。額度如何確定，應(yīng)結(jié)合各地經(jīng)濟(jì)情況制定。
此外還可采用排除法，比如北京市規(guī)定8種情況下醫(yī)療費用不屬大病保險范圍。這樣綜合衡量，更全面也更便于操作。
2。未來人口老齡化加劇情況下，大病保險來源的穩(wěn)定性和持續(xù)性能否保證？
答：我認(rèn)為問題不大。首先意見明確，大病保險只是在原有醫(yī)保報銷比例基礎(chǔ)上，新增對大病患者的報銷比例。這個額度不是特別大。比如太倉模式在去年運行過程中，大病補(bǔ)充醫(yī)保資金僅占基金總數(shù)2.5%左右，僅用基金利息收入即可實現(xiàn)支付，不影響醫(yī)保資金安全性。各地情況不一樣，但不會相差太大。
其次，隨著人口老齡化加劇，大病患者將快速增加。目前我國醫(yī)療體制和醫(yī)保運行機(jī)制尚不完善，患者參保意識不高，要想穩(wěn)步推進(jìn)，必須強(qiáng)化制度建設(shè)，嚴(yán)格運行機(jī)制，做到透明化并加強(qiáng)監(jiān)督。只有監(jiān)督到位，才能保證規(guī)范運行。只要保證資金不流失不浪費，錢應(yīng)該夠用，資金來源穩(wěn)定性和持續(xù)性也能保證。
3。如何確保參保者與保險機(jī)構(gòu)實現(xiàn)共贏？
答：首先應(yīng)看到，參保者和保險機(jī)構(gòu)是一對矛盾。參保方想交最少的錢而得到最大化的治療與報銷；保險機(jī)構(gòu)想收入更多險費而盡可能減少付出。如果參保方感到交的錢與收益差距很大，他們會拒絕投保。如果保險機(jī)構(gòu)感到入不敷出，他們也不會做賠本買賣。關(guān)鍵問題是，政府必須出臺具體政策，以平衡兩者利益，使參保方和保險機(jī)構(gòu)都能滿意。只要處理好這個關(guān)系，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)就可成功運行。
總之，政府不具體參加保險運作，但必須制定好政策，嚴(yán)格監(jiān)管保險機(jī)構(gòu)運作。只要保證商業(yè)機(jī)構(gòu)有一定利潤，保證大病患者能得到相應(yīng)治療和報銷，就可調(diào)動各方積極性，獲得共贏。如果費用出現(xiàn)差額，政府應(yīng)追加投入或適當(dāng)調(diào)整保險政策。
4。實施全國范圍內(nèi)大病保險跨地區(qū)轉(zhuǎn)移支付的條件是否成熟？
答：據(jù)我了解，各省也好，國家也好，都在對跨地區(qū)轉(zhuǎn)移支付進(jìn)行探索，尚無成型模式。我認(rèn)為，可把醫(yī)保和大病保險的跨地區(qū)轉(zhuǎn)移支付問題，放到一起解決。因為他們本是一個問題。既然大病保險問題政府交由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)運作，其經(jīng)費轉(zhuǎn)移支付問題，也可借助其網(wǎng)絡(luò)資源運作。當(dāng)然，各地已運作成熟的網(wǎng)絡(luò)機(jī)制也可參與，但應(yīng)由商業(yè)機(jī)構(gòu)唱主角。資金跨地區(qū)轉(zhuǎn)移支付技術(shù)上不是問題，主要問題是確定合適的模式，哪些機(jī)構(gòu)參與運作更好。
5。大病保險如何能平穩(wěn)“落地”？未來應(yīng)如何更好的完善？
答：要保證大病保險順利推進(jìn)，平穩(wěn)落地，非常重要的是把握處理好“三方關(guān)系”，即：參保方、醫(yī)療方和保險機(jī)構(gòu)方的關(guān)系。怎樣滿足三方需求，實現(xiàn)利益平衡呢？這需要政府明確各方責(zé)任和利益范圍。在制度、政策、機(jī)制上做出明確約束與規(guī)定。只要政府處理好三者關(guān)系，大病保險就能順利實施。
未來，我認(rèn)為應(yīng)在制度和政策上不斷完善。要使醫(yī)保和大病保險具有堅實的根基和久遠(yuǎn)的生命力，關(guān)鍵是政策和制度建設(shè)。要從實際出發(fā)，對政策和制度加強(qiáng)研究，及時調(diào)整，不斷完善，堵塞各種漏洞，加強(qiáng)環(huán)節(jié)銜接，確保公開公平公正。另外要適時適度擴(kuò)大醫(yī)保和大病保險范圍，使更多民眾、特別是弱勢群體不斷提高受益程度。
6。此次大病保險的價值和意義何在？
答：大病保險的價值和意義至少有三方面：一是醫(yī)療改革的新突破，二是使大病患者得到實在的利益，三是彰顯了國家對弱勢群體的關(guān)愛。大病保險的推出，有利于健全多層次醫(yī)療保障體系，推進(jìn)全民醫(yī)保制度建設(shè)；促進(jìn)政府主導(dǎo)與市場機(jī)制作用相結(jié)合，提高基本醫(yī)療保障的水平和質(zhì)量。(記者王瑜采寫)
【專訪】應(yīng)嚴(yán)格專業(yè)化經(jīng)營資質(zhì)要求
中國人民健康保險公司總裁李玉泉
問：商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦大病保險有何優(yōu)勢？
答：保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦大病保險，一方面可充分發(fā)揮精算技術(shù)、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、健康管理、理賠服務(wù)等方面的專業(yè)優(yōu)勢，有針對性地研發(fā)與大病保險制度相適應(yīng)的保險產(chǎn)品，為參保者提供更豐富的健康保險和健康管理等服務(wù)；另一方面可充分發(fā)揮保險機(jī)制放大效應(yīng)，利用保險機(jī)構(gòu)垂直化的管理體制，提高基金統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)基金調(diào)劑能力和抗風(fēng)險能力，從而保證大病保險安全高效和可持續(xù)運行。
在政府主導(dǎo)下，由保險機(jī)構(gòu)以風(fēng)險保障的方式負(fù)責(zé)大病保險的經(jīng)辦管理，可將政府行政力量和保險機(jī)制有效結(jié)合，既發(fā)揮政府在政策制定、機(jī)制推動、籌資管理、監(jiān)督指導(dǎo)等方面的作用，保證大病保險作為準(zhǔn)公共產(chǎn)品向全民提供；同時也可以有效發(fā)揮保險機(jī)構(gòu)(特別是國有專業(yè)健康保險機(jī)構(gòu))的專業(yè)優(yōu)勢，提升大病保險的服務(wù)效率與服務(wù)質(zhì)量。
問：你們在參與醫(yī)保改革包括經(jīng)辦大病保險試點過程中積累了哪些經(jīng)驗？
答：經(jīng)過七年多探索實踐，我們形成了“政府主導(dǎo)、聯(lián)合辦公、專業(yè)運作、特色服務(wù)”的社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)運營管理模式；建立了“病前健康管理、病中診療監(jiān)控、病后賠付核查”三位一體的醫(yī)療風(fēng)險控制機(jī)制。同時我們參與了廣東湛江的城鄉(xiāng)居民一體化補(bǔ)充醫(yī)療保險項目、江蘇太倉的城鎮(zhèn)職工和居民及農(nóng)民一體化大病保險項目等357個社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)項目，為承辦大病保險積累了經(jīng)驗。
問：針對商業(yè)健康保險機(jī)構(gòu)，政府還需在哪些方面配套改革，以確保大病保險制度可持續(xù)運轉(zhuǎn)？
答：首先要嚴(yán)格大病保險的專業(yè)化經(jīng)營資質(zhì)要求。大病保險具有風(fēng)險大、涉及面廣、服務(wù)要求高等特殊性，必須進(jìn)行專業(yè)化經(jīng)營；同時，大病保險涉及社會民生，具有準(zhǔn)公共產(chǎn)品的屬性，對經(jīng)營主體資質(zhì)要求很高。因此，建議保監(jiān)會等監(jiān)管機(jī)構(gòu)對參與公司的專業(yè)水平、服務(wù)能力和風(fēng)險管控能力等嚴(yán)格要求，嚴(yán)把市場準(zhǔn)入關(guān)，確保大病保險制度持續(xù)穩(wěn)定運行。
其次，要建立和完善符合大病保險業(yè)務(wù)特點的核算制度、風(fēng)險管理制度、核保核賠制度和償付能力監(jiān)管制度，指導(dǎo)承辦保險公司提高專業(yè)化服務(wù)能力。
標(biāo)簽： 保險
