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參與大病醫(yī)保商辦業(yè)務(wù)，保險公司看中的是參保居民的各種基本信息，如基本信息、收入情況、既往病癥、就診情況等，包括參與當(dāng)?shù)卮蟛?a href="http://www.kcuv.cn/shengyubaoxian/1317038/">醫(yī)保帶來的政府層面對其他商業(yè)保險業(yè)務(wù)的支持，借此撬動重大疾病險等利潤較高的商業(yè)健康險市場，對保險公司而言，這才是真正的吸引力。
大病醫(yī)保新政在期待中終于落地，讓可能“因病致貧、因病返貧”的人群看到了希望。為貫徹落實六部委發(fā)布的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》(以下簡稱《意見》)，在9月19日保監(jiān)會召開的城鄉(xiāng)居民大病保險工作會議上，保監(jiān)會主席項俊波對開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作進行了全面部署，要求保險業(yè)按照“收支平衡、保本微利”的原則，最大程度地讓利于民，堅決杜絕承保公司隨意進出的短期行為。
明確“保本微利”原則
“保險業(yè)要按照"收支平衡、保本微利"的原則開展大病保險，盡可能提高保障水平，最大程度上讓利于民?！?br>
從上述項俊波的講話可以看出，對于這個涉及十多億人切身利益的重大“民生工程和民心工程”，保監(jiān)會為服務(wù)醫(yī)保改革，精心組織、統(tǒng)籌規(guī)劃，努力讓政府放心，讓百姓滿意。
值得關(guān)注的是，按照《意見》規(guī)定，各地政府將從醫(yī)保基金中劃出部分資金向險企購買大病保險。這一舉措將為保險市場帶來上百億元的保險資金。
分析人士表示，從全國范圍來看，近1300億元資金可用于支付商業(yè)機構(gòu)保險，如果當(dāng)年拿出其中10%用于購買商業(yè)大病保險，可增加商業(yè)健康險保費就達130億元，這相當(dāng)于2011年全國健康險保費的18.8%及全國人身險保費的1.3%。
為落實“保本微利”原則，保監(jiān)會要求保險公司要遵循科學(xué)定價、審慎定價原則，合理設(shè)定利潤上限，通過建立風(fēng)險調(diào)節(jié)基金等方式對盈虧情況進行調(diào)劑，超出的利潤進入基金池，用于提高保障水平或滾存到下年度，逐步形成合理的利益激勵和約束機制，保障大病保險制度可持續(xù)運行。同時，保監(jiān)會還要求承辦公司積極承擔(dān)社會責(zé)任，降低管理成本，合理分攤費用，盡可能提高保障水平，充分發(fā)揮大病保險資金的效用。
的確，建立大病保險制度為保險業(yè)參與醫(yī)療保障體系建設(shè)提供了新途徑，同時運用醫(yī)保基金購買商業(yè)大病保險，將為保險機構(gòu)帶來前所未有的發(fā)展機遇。
對于如何實現(xiàn)保本微利，國內(nèi)保險業(yè)專家、中央財經(jīng)大學(xué)保險學(xué)院院長郝演蘇建議，“保險應(yīng)在更大轄區(qū)內(nèi)進行保險采購，這在一定程度上能夠分散風(fēng)險。”此外，中國人保健康總裁李玉泉此前建議，基于大病醫(yī)療保險參保主體多、風(fēng)險因素復(fù)雜的特點，可以對單純進行事后報銷費用的傳統(tǒng)做法進行改變，嘗試實行“病前健康管理、病中診療監(jiān)控、病后賠付核查”的“三位一體”新機制。
“根據(jù)我們的內(nèi)部測算，由于免除營業(yè)稅，大病醫(yī)保商辦業(yè)務(wù)如果能有2%至3%的收益，即可維持保本微利?！币患医】惦U公司人士坦言。
“參與大病醫(yī)保商辦業(yè)務(wù)，保險公司看中的是參保居民的各種基本信息，如基本信息、收入情況、既往病癥、就診情況等，包括參與當(dāng)?shù)卮蟛♂t(yī)保帶來的政府層面對其他商業(yè)保險業(yè)務(wù)的支持，借此撬動重大疾病險等利潤較高的商業(yè)健康險市場，這對保險公司才是真正的吸引力?！北ｋU專家稱。
為商保機構(gòu)“減負”
自2005年以來，人保健康、平安健康、昆侖健康、和諧健康這四家專業(yè)健康保險公司的出現(xiàn)，標志著我國健康保險的專業(yè)化經(jīng)營邁出實質(zhì)性步伐，然而由于成本控制問題，健康險業(yè)務(wù)一直難以實現(xiàn)盈利。
據(jù)保監(jiān)會統(tǒng)計，2011年全國共有134個縣由保險公司承辦服務(wù)，覆蓋3000萬人，委托管理資金46億元。在幾年來的試點過程中，參與其中的保險公司從最多時的七家已減少至目前的三家。
“這從另一個側(cè)面反映出合作試點在推動過程中還存在多方面障礙，或來自地方政府的認知與接受程度，或來自保險公司的積極性”。某商業(yè)保險公司負責(zé)人表示。
“我國商業(yè)健康保險未能全面發(fā)展起來的原因主要是沒有解決好收入端和支出端的問題?！卑残抛C券報告稱，一方面購買健康保險沒有稅收激勵，不能享受更低的醫(yī)療價格，另一方面保險公司無法有效控制醫(yī)療開支。
為了鼓勵保險機構(gòu)的積極性和降低運行成本，項俊波指出：“大病保險要引入市場機制，通過市場競爭來降低保險公司的承辦費用和管理成本，保監(jiān)會將通過減免檢測費、保險保證基金、調(diào)整大病保險資本要求等措施來降低大病保險的運行成本?！?br>
“商業(yè)健康險長期不振的狀況有望隨著大病保險政策的推出得到改善?！睒I(yè)內(nèi)人士普遍認為，這不僅有利于突破健康險發(fā)展瓶頸，解決健康險收入端和支出端兩方面的問題，同時，保險公司既可獲得龐大客戶群的第一手資料，極大地提高客戶黏性，為銷售商業(yè)保險創(chuàng)造條件，又可在政府授權(quán)下監(jiān)督醫(yī)院的醫(yī)療行為，逐步積累起對醫(yī)院的約束力。
事實上，目前商業(yè)保險機構(gòu)具有很多優(yōu)勢，一方面多年來很多保險公司已形成全國性的網(wǎng)絡(luò)服務(wù)體系，可以分散大病醫(yī)保的風(fēng)險范圍。另一方面由于保險公司具有專業(yè)化經(jīng)營和服務(wù)的優(yōu)勢，與社保機構(gòu)合作可以進一步控制經(jīng)營費用，特別是醫(yī)保報銷費用和住院費用的成本控制。專家稱，要充分利用市場機制，盡量調(diào)動保險公司積極性，尤其在獲得地方政府特別是社保機構(gòu)的支持與配合后，保險公司能夠更充分地發(fā)揮專業(yè)特長，從而確保大病醫(yī)保有效運行。
嚴控“短期行為”
當(dāng)前，大病保險在我國還是一個新生事物，具有參與主體多、涉及領(lǐng)域廣、服務(wù)鏈條長、風(fēng)險管理復(fù)雜等特點，這些對于保險業(yè)的專業(yè)水平、風(fēng)險控制、服務(wù)能力等都提出很高要求。
項俊波認為，城鄉(xiāng)居民大病保險方案并非僅僅影響保險領(lǐng)域，還會形成“鏈條式”的反應(yīng)。
“新醫(yī)改涉及到專屬產(chǎn)品的開發(fā)、定點醫(yī)院管理等多個環(huán)節(jié)，甚至涉及到醫(yī)療服務(wù)以及就業(yè)問題。在我國，大病保險的精算要求、償付能力管理、資產(chǎn)負債管理等都需要創(chuàng)新和探索，業(yè)務(wù)的復(fù)雜性遠遠高于傳統(tǒng)的壽險業(yè)務(wù)，與一般的商業(yè)健康保險并不相同?！表椏〔ㄖ赋?，保險資金到位情況、地方基本醫(yī)療政策、政府對醫(yī)療機構(gòu)的管控力度、重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件等因素的影響也成為評估風(fēng)險管控的難點之一。
對于城鄉(xiāng)居民大病保險的“強制性”和“風(fēng)險管控難”，項俊波指出：“要嚴格按照相關(guān)標準，從嚴把好大病保險市場的準入關(guān)”。他還強調(diào)，監(jiān)管部門要加強對開展大病保險的組織協(xié)調(diào)和監(jiān)管，同時，承辦公司要將大病保險列入整體發(fā)展規(guī)劃，做長期服務(wù)的打算，堅決杜絕隨意進出和短期行為。
可以說，大病保險也是對保險業(yè)監(jiān)管能力及風(fēng)險管理的一次挑戰(zhàn)。為切實貫徹落實《意見》，保監(jiān)會目前正在制定規(guī)范大病保險業(yè)務(wù)的通知和大病保險示范產(chǎn)品，細化相關(guān)規(guī)定，統(tǒng)一和規(guī)范服務(wù)標準，引導(dǎo)保險公司不斷提升服務(wù)質(zhì)量，保護參保群眾合法權(quán)益，確保大病保險制度持續(xù)穩(wěn)定運行。
標簽： 保險
