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無疑，在“大病醫(yī)?！比找媸艿饺鐣年P注之時，似乎，只有政府還欠全國一個 “交待”。8月30日，國家發(fā)革委、衛(wèi)生部、財政部、人保部、民政部、保監(jiān)會聯(lián)合公布了《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》，意味著由政府主導的大病醫(yī)保制度終于“守得云開見月明”。
姍姍來遲的醫(yī)保補帳
事實上，在《意見》出臺之前，針對國內(nèi)醫(yī)保最受矚目的事件無疑是：衛(wèi)生部部長陳竺表示，我國基本醫(yī)保已覆蓋96%的人群，跨入具有全民醫(yī)保制度的國家行列。顯然，這一頗值得賀喜的消息非但沒有得到認可，反倒引發(fā)了全國范圍內(nèi)的質(zhì)疑，稱其僅有數(shù)量，而沒有質(zhì)量。而這其中，大病難覆蓋更是全民醫(yī)保質(zhì)量備受詬病的關鍵所在。
因此，隨著《意見》的出臺，有觀點稱全民醫(yī)保終于開始了“質(zhì)量革命”。根據(jù)《意見》，我國大病醫(yī)保將覆蓋城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人，在參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補償后需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障，且實際支付比例不低于50%，并將按照醫(yī)療費用高低分段制定支付比例，即醫(yī)療費用越高，支付比例越高。
顯然，這是一場巨大的改革，也將給醫(yī)保資金帶來沉重的壓力。而為解決這一問題，《意見》明確，各地可以利用基本醫(yī)?；鹳徺I大病醫(yī)保，并在全國范圍內(nèi)交由商業(yè)保險機構經(jīng)辦。而這也是商業(yè)保險機構首次獲得全國范圍內(nèi)的專項醫(yī)保經(jīng)辦權。
似乎，所有的問題都被周全地考慮到了。然而，事實卻是，面對此姍姍來遲的醫(yī)保補帳，質(zhì)疑仍是潮涌般襲來。
業(yè)內(nèi)人士陳奇銳便直指大病醫(yī)保的資金問題：用所謂剩余醫(yī)保資金購買大病醫(yī)保，其前提是通過“總額預付”等控制費用的方法，剝奪了醫(yī)保參保者的部分福利換來的結(jié)余；同時，在不增加醫(yī)?；I資水平的情況下，如何平衡基本醫(yī)保和大病醫(yī)保的比例也是保障該制度持續(xù)性的關鍵。
北京大學政府管理學院教授顧昕也對醫(yī)?；鹉芊穸档米〈嬖谝蓡?。他認為，《意見》有一明顯的漏洞，即沒有設“封頂線”，也沒有說不得設“封頂線”，這為各地落實政策留下了后患?！跋裉珎}這種醫(yī)?；饘捲５牡貐^(qū)沒有問題，但醫(yī)?；鸨旧砭筒粚捲５牡貐^(qū)就可能通過設保險封頂線來降低支出?！?br>
中國社科院經(jīng)濟所公共政策研究中心主任朱恒鵬則擔心，在現(xiàn)有形式下發(fā)展大病醫(yī)保很可能會出現(xiàn)“窮人補貼富人”現(xiàn)象：三四十萬元的醫(yī)療費用，即便通過大病醫(yī)保補償60%甚至更多，患者自付的部分也是貧困家庭不能承受之重，因此實際享受大病保險保障的極有可能是富裕人群。
他同時提出：“也許更好的做法是基本醫(yī)保全部用于保基本，大病保險完全交給商業(yè)保險公司，由個人自愿購買。對貧困家庭的保護通過定向性的大病醫(yī)療救助來實現(xiàn)?！?br>
更關鍵的問題還在于，現(xiàn)行制度體制下醫(yī)療費用不斷上漲所帶來的影響，北京大學經(jīng)濟學博士后、斯坦福亞太研究中心比較衛(wèi)生政策研究員陳秋霖指出：大病醫(yī)保制度的建立，必須和費用控制配合發(fā)展，否則可能會進一步推高醫(yī)療費用。而商業(yè)保險公司在控制醫(yī)療費用方面，是不是比政府社保機構更有優(yōu)勢，實則還待實踐檢驗。
大病種企業(yè)的春天
顯然，不管商業(yè)保險是否需要經(jīng)受考驗，又或者能否經(jīng)受住考驗，經(jīng)辦險企已經(jīng)成為此次大病醫(yī)保改革的最大受益者。而與此相對應，大病種企業(yè)也被認為是繼險企后的第二大受益人。
盡管《意見》并未規(guī)定具體的大病病種，國務院醫(yī)改辦副主任徐善長也明確指出：大病保險中的“大病”并不是病種的概念，而是參考世界衛(wèi)生組織“家庭災難性醫(yī)療支出”的標準——如果一個家庭強制性醫(yī)療支出大于或等于扣除基本生活費后家庭剩余收入的40%，就認為出現(xiàn)了災難性醫(yī)療支出，這個家庭就會因病致貧返貧。換算成國內(nèi)相應統(tǒng)計指標，對城鎮(zhèn)居民來說，大體相當于城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入，對農(nóng)民來說，大體相當于農(nóng)村居民年人均純收入的水平。因此，只要醫(yī)療費用超過標準就符合保障條件。
然而，就目前來看，高額醫(yī)療費用主要還是發(fā)生在癌癥、兒科、終末期腎病、重性精神病、肺結(jié)核、艾滋病等疾病的治療中。因此，最先受益的也將是生產(chǎn)這些藥物的企業(yè)。
但不容樂觀的是，在我國，這些大病的一線治療方案都是進口藥，如去年國內(nèi)評選的“最暢銷十種抗癌藥物”就均來自國外，且這些藥物多屬于自費范圍。
同時，湖北某醫(yī)藥企業(yè)董事長也指出，由社保基金購買商業(yè)保險，國家并沒有多撥錢，最后對醫(yī)藥行業(yè)有多大影響還要看整體的醫(yī)療支出，如果只是將原來報銷小病的錢用來報銷大病藥物，最后對醫(yī)藥行業(yè)的影響將不會太大。
不過，也有觀點指出，這或?qū)⑹菄a(chǎn)的仿制藥的春天，在有大病報銷的保障下，一些放棄治療的患者很可能會重新接受治療，并選擇價格相對合理的仿制藥，由此釋放醫(yī)療消費需求。如此前人保健康公司踐行的“湛江模式”就是社會醫(yī)保與商業(yè)醫(yī)保的一次成功聯(lián)姻，醫(yī)?；鸬慕Y(jié)余帶來了當?shù)蒯t(yī)藥消費的增量，也解決了當?shù)匕傩罩卮蠹膊〉木歪t(yī)問題。
而就相關資料顯示，國內(nèi)不少中藥企業(yè)的佼佼者也已經(jīng)在悄然轉(zhuǎn)向重大疾病的研發(fā)，如獨一味、片仔癀、天士力、以嶺藥業(yè)、中恒集團都紛紛轉(zhuǎn)向了創(chuàng)新中藥領域，關注中藥在心腦血管、腫瘤、糖尿病等重大疾病領域的應用。同時，重大疾病也由于機理復雜、病程較長、缺乏化學特效藥，為多靶點作用的中成藥提供了良好切入點。
因此，隨著這些藥物的研發(fā)成功，及商業(yè)保險在大病醫(yī)保報銷上的普及，大病種企業(yè)也將在一定程度上迎來春天。
標簽： 醫(yī)保
