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標(biāo)簽： 醫(yī)保監(jiān)管醫(yī)保
健全醫(yī)保監(jiān)管體系，加大監(jiān)督檢查力度
2016-12-07 08:00:13
無憂保
健全醫(yī)保監(jiān)管體系，加大監(jiān)督檢查力度
加強(qiáng)對醫(yī)保的監(jiān)管，離不開對定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)行為的規(guī)范。因此，儋州市社保局通過進(jìn)一步完善監(jiān)管手段，強(qiáng)化對定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)行為的監(jiān)督，促進(jìn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)自覺加強(qiáng)內(nèi)部管理。
?。ㄒ唬?qiáng)化日常監(jiān)管。堅(jiān)持開展協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常監(jiān)管工作，每月不定期核實(shí)住院參保人員身份，嚴(yán)查冒名頂替和掛床住院現(xiàn)象。在2014年的日常監(jiān)管工作中，共查處13起掛床住院案例，拒付醫(yī)療費(fèi)用2.72萬元，占總拒付違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的2.28%。針對此類情況，共完善了四項(xiàng)措施：一是下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范住院就診人員管理有關(guān)事項(xiàng)的通知》，明確掛床住院情形，做到“有規(guī)可依”。二是完善住院就診人員信息每日報(bào)送制度，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治情況實(shí)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。三是健全當(dāng)日結(jié)算制度，規(guī)定病人出院當(dāng)天必須結(jié)清住院費(fèi)用，特殊情況不能當(dāng)日結(jié)算的，必須填寫《延期結(jié)算申請表》報(bào)備。四是加大處罰力度，經(jīng)查實(shí)的掛床醫(yī)療費(fèi)用全部拒付，對管床醫(yī)師問責(zé)扣分，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行通報(bào)。通過加強(qiáng)管理，下半年僅出現(xiàn)掛床住院案例2起，占全年掛床住院案例的15%，比上半年下降82%，掛床住院情況得到有效遏制。
?。ǘ┒ㄆ诔椴椴v。抽調(diào)各協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)專家和有關(guān)人員，對參保人員住院病歷進(jìn)行審核，查證是否有違反醫(yī)保政策和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的行為。每月隨機(jī)抽查病歷5%，每季度隨機(jī)抽查病歷20%。在隨機(jī)抽查中發(fā)現(xiàn)違規(guī)費(fèi)用，按抽查比例拒付費(fèi)用。2014年共查閱病歷1500份，拒付17家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度檢查、用藥所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用77.64萬元。通過嚴(yán)肅處罰與敦促整改，過度醫(yī)療行為得到明顯控制。
?。ㄈ╅_展專項(xiàng)檢查。針對一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用增長過快以及群眾舉報(bào)等情況開展專項(xiàng)檢查，并逐一對部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步提高認(rèn)識、重視控費(fèi)工作。在專項(xiàng)檢查工作中，查實(shí)17家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在不同程度的違規(guī)問題，并給予相應(yīng)處罰。其中，通報(bào)批評6家，暫停執(zhí)行服務(wù)協(xié)議資格2家。
?。ㄋ模┘訌?qiáng)年度考核。每個(gè)醫(yī)療年度結(jié)束，組成聯(lián)合考核組對各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度考核，將考核結(jié)果與醫(yī)療費(fèi)結(jié)算支付掛鉤。如根據(jù)2013年度的考核結(jié)果，按照雙方簽訂的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議扣除結(jié)算費(fèi)用202萬元。
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