0571-22931819
標(biāo)簽： 保險(xiǎn)
醫(yī)療保險(xiǎn)案例分析
2016-12-07 08:00:13
無(wú)憂保
分別舉例說(shuō)明。
A、住院報(bào)銷(xiāo)
總的來(lái)說(shuō)，住1級(jí)醫(yī)院比住3級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷(xiāo)比例更高，年齡越大報(bào)銷(xiāo)比例也越大。
舉例一：4.6萬(wàn)元以?xún)?nèi)的情況
陳某今年40歲，在定點(diǎn)3級(jí)醫(yī)院住院，一次性花掉醫(yī)療費(fèi)3萬(wàn)元(未考慮自費(fèi)和特殊費(fèi)用)。那么，通過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，陳某這次能夠享受到的報(bào)銷(xiāo)額度為：
(30000-8084×12%)×[(75＋40×0.2)÷100]＝29029.92×83%＝24094.83元
個(gè)人需要負(fù)擔(dān)的費(fèi)用就是：
30000-24094.83＝5905.17元
如果住定點(diǎn)1級(jí)醫(yī)院，能夠報(bào)銷(xiāo)的額度就是：
(30000-8084×5%)×[(75＋40×0.2)÷100]＝29595.8×83%＝24564.51元
個(gè)人需要負(fù)擔(dān)的費(fèi)用就是：
30000-24564.51＝5435.49元
舉例二：超過(guò)4.6萬(wàn)元的情況
劉某今年50歲，在定點(diǎn)3級(jí)醫(yī)院住院，一次性花去醫(yī)療費(fèi)6萬(wàn)元(未考慮自費(fèi)和特殊費(fèi)用)。那么，通過(guò)公式計(jì)算出的應(yīng)報(bào)銷(xiāo)基本醫(yī)療費(fèi)為：
(60000-8084×5%)×[(75＋50×0.2)÷100]＝59029.92×85%＝50175.43元
可是按照規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)在一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)報(bào)銷(xiāo)額度不能超過(guò)本市上年職工平均工資的4倍，成都市目前就是46336元。而劉某通過(guò)公式計(jì)算出來(lái)的應(yīng)報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用已超過(guò)該上限。
所以，他這次能報(bào)銷(xiāo)的實(shí)際費(fèi)用為46336元，個(gè)人需要承擔(dān)的費(fèi)用為：
60000-46336＝13664元
B、門(mén)診報(bào)銷(xiāo)
社保機(jī)構(gòu)為每位參保人員建立了基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)。個(gè)人賬戶(hù)中的金額，可用于本人在藥店刷卡買(mǎi)藥，或是門(mén)診醫(yī)療費(fèi)和住院時(shí)按規(guī)定自付的部分。門(mén)診時(shí)，個(gè)人賬戶(hù)中沒(méi)有余額的，由本人以現(xiàn)金支付；有節(jié)余的歸自己所有，并且可以依法繼承。
下面，我們分別就在職職工、退休人員和自由職業(yè)者予以說(shuō)明。
在職職工
首先將個(gè)人的繳費(fèi)(即本人月工資的2%)全部劃入個(gè)人賬戶(hù)，然后將單位繳費(fèi)中的一部分也劃入個(gè)人賬戶(hù)，所以，個(gè)人賬戶(hù)月增加額計(jì)算公式為：
50歲以下的職工：(本人月工資收入×2%)+(本人月工資收入×0.02%×本人年齡)
50歲及其以上的職工：(本人月工資收入×2%)+(本人月工資收入×0.035%×本人年齡)
舉例：王某今年30歲，月工資1000元，每月劃入王某個(gè)人賬戶(hù)的總金額應(yīng)為：(1000×2%)＋(1000×0.02%×30)＝26元
江某今年52歲，月工資1200元，每月劃入江某個(gè)人賬戶(hù)的總金額應(yīng)為：(1200×2%)＋(1200×0.035%×52)＝24＋21.84＝45.84元
退休人員
個(gè)人賬戶(hù)月增加額計(jì)算公式為：
本市上年職工月平均工資×2%＋本市上年職工月平均工資×0.035%×本人年齡
如果退休人員本人的月基本養(yǎng)老金高于上年職工月平均工資的，以本人月基本養(yǎng)老金為基數(shù)計(jì)算劃入。
舉例：張某今年61歲，月基本養(yǎng)老金1000元(高于成都市上年職工平均月工資965元)，每月應(yīng)劃入張某個(gè)人賬戶(hù)的金額為：
(1000×2%)＋(1000×0.035%×61)＝41.35元
黃某今年62歲，月基本養(yǎng)老金800元(低于成都市上一年職工平均月工資965元)，每月應(yīng)劃入黃某個(gè)人賬戶(hù)的金額為：
(965×2%)＋(965×0.035%×62)＝40.3元
自由職業(yè)者
個(gè)人賬戶(hù)月增加額計(jì)算公式為：
50歲以下：本市上年月平均工資×2%＋本市上年月平均工資×0.02%×本人年齡
50歲及其以上：本市上年月平均工資×2%＋本市上年月平均工資×0.035%×本人年齡。(成都市的上一年月平均工資為965元)
舉例：朱某今年40歲，為自由職業(yè)者，每月劃入朱某個(gè)人賬戶(hù)的總金額應(yīng)為：
(965×2%)＋(965×0.02%×40)＝19.3＋7.72＝27.02元
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