0571-22931819
醫(yī)改是個(gè)大話題，其中涉及的問題多如牛毛。在許多探討中，大家“說問題是強(qiáng)項(xiàng)，提解決方案是弱項(xiàng)”。然而在《中國(guó)保險(xiǎn)報(bào)》和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)健康管理與健康保險(xiǎn)專委會(huì)聯(lián)合舉辦的座談會(huì)上，與會(huì)嘉賓更多地把目光投向了問題的“解決方案”，在會(huì)下更是各抒己見、獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策。
10月15日，主題為“加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，助力醫(yī)改”的座談會(huì)舉辦，來自中國(guó)保監(jiān)會(huì)、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委的代表與保險(xiǎn)公司、醫(yī)療、健康管理專家首次聚集在中國(guó)保險(xiǎn)報(bào)業(yè)，圍繞兩個(gè)焦點(diǎn)進(jìn)行探討：一是保險(xiǎn)公司在助力醫(yī)改、發(fā)展商業(yè)健康險(xiǎn)過程中有什么需求；二是采取什么樣的模式將加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)落到實(shí)處。
會(huì)后，與會(huì)嘉賓普遍提出，希望《中國(guó)保險(xiǎn)報(bào)》能夠繼續(xù)把座談會(huì)開下去，議題要更細(xì)化，要形成對(duì)“助力醫(yī)改”和“發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)”不同環(huán)節(jié)的不同解決方案。他們希望，這是一個(gè)良好的開端。
商業(yè)健康險(xiǎn)和醫(yī)保是兄弟關(guān)系
醫(yī)改的重點(diǎn)是醫(yī)療。
醫(yī)療服務(wù)的產(chǎn)業(yè)鏈大致可以分為五部分，患者、醫(yī)院、醫(yī)生、藥品和醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)，最后一個(gè)就是支付。中國(guó)目前實(shí)施以醫(yī)保為主的支付模式，商業(yè)健康保險(xiǎn)是醫(yī)保的“補(bǔ)充”。
“商業(yè)健康保險(xiǎn)在給自身定位時(shí)能否不要把自身當(dāng)做醫(yī)保的補(bǔ)充，而把自己作為醫(yī)保合作方的地位出現(xiàn)？”空軍總醫(yī)院特診科主任王新宴接受《中國(guó)保險(xiǎn)報(bào)》記者采訪時(shí)表示。王新宴形容醫(yī)保和商業(yè)保險(xiǎn)的關(guān)系應(yīng)該是“兄弟關(guān)系”，而不是“父子關(guān)系”。
作為一名有過20多年臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，王新宴還有10年醫(yī)院管理經(jīng)驗(yàn)，她對(duì)醫(yī)保的弊端非常了解。她認(rèn)為，如果商業(yè)健康保險(xiǎn)僅僅作為醫(yī)保的補(bǔ)充形式出現(xiàn)，它就會(huì)承接醫(yī)保制度帶來的所有弊端。她舉例說，有些患者把醫(yī)保作為社會(huì)福利，去開昂貴的藥品，做大量不必要的檢查；同時(shí)有些醫(yī)院的醫(yī)生為了經(jīng)濟(jì)利益，也要求患者用更昂貴的藥，做大量檢查。這些都導(dǎo)致了醫(yī)保負(fù)擔(dān)沉重。如果商業(yè)健康保險(xiǎn)僅僅作為醫(yī)保的補(bǔ)充，這些沉重的負(fù)擔(dān)勢(shì)必有相當(dāng)一部分轉(zhuǎn)嫁到保險(xiǎn)公司身上。這時(shí)候，保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)相關(guān)業(yè)務(wù)就會(huì)出現(xiàn)虧損，從而影響其經(jīng)營(yíng)該業(yè)務(wù)的主動(dòng)性。
泰康人壽副總裁兼泰康養(yǎng)老董事長(zhǎng)李艷華在會(huì)上表示，前幾年純粹的健康險(xiǎn)公司很難盈利下去，幾乎都處于虧損狀態(tài)。
與會(huì)人士一致認(rèn)為，醫(yī)改一定要有商業(yè)保險(xiǎn)的介入，醫(yī)保要做減法，剩下的空間留給商業(yè)保險(xiǎn)，商業(yè)保險(xiǎn)做加法。
王新宴在不同的場(chǎng)合呼吁，商業(yè)保險(xiǎn)必須介入醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)保應(yīng)該保留四個(gè)部分，那就是?；踞t(yī)療、保重癥、保急癥、保貧困人口，剩下的就交給商業(yè)健康保險(xiǎn)來做。她特別強(qiáng)調(diào)，醫(yī)保和商業(yè)保險(xiǎn)都要分清重癥和重疾的概念，重癥不等同于重疾。重癥是指必須要進(jìn)ICU病房搶救的病癥，如突發(fā)腦出血等等，這個(gè)要交給醫(yī)保提供保障；而重疾主要指惡性腫瘤，絕大多數(shù)惡性腫瘤是慢性病，可以交給商業(yè)保險(xiǎn)提供相關(guān)保障。
從提高醫(yī)生待遇切入
參會(huì)代表普遍認(rèn)為，醫(yī)療服務(wù)的重點(diǎn)在醫(yī)生，調(diào)動(dòng)醫(yī)生積極性的重點(diǎn)在激勵(lì)。這里涉及的一個(gè)概念是“醫(yī)療服務(wù)價(jià)格”。
醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格就是對(duì)醫(yī)生人力資本的定價(jià)。
中國(guó)目前實(shí)施以醫(yī)保為主的支付模式。這種支付模式的特點(diǎn)是廣覆蓋和低水平。在這種支付模式下，醫(yī)生的服務(wù)價(jià)格被人為壓低了。
“體制內(nèi)的支付標(biāo)準(zhǔn)并沒有考慮醫(yī)生的職業(yè)教育、付出的勞動(dòng)代價(jià)和要提供這一服務(wù)所需的進(jìn)一步培訓(xùn)所付出的成本?！迸c會(huì)醫(yī)療界人士表示。
三個(gè)特征決定了醫(yī)療行業(yè)的收費(fèi)能力很強(qiáng)。
首先，醫(yī)療服務(wù)是典型的“一對(duì)一”服務(wù)；其次，醫(yī)療服務(wù)中信息嚴(yán)重不對(duì)稱，醫(yī)生具有信息壟斷性；此外，涉及生命健康的信息，患者個(gè)人及家屬的支付意愿普遍很強(qiáng)。
醫(yī)療行業(yè)收費(fèi)能力強(qiáng)并不等同于醫(yī)生得到的報(bào)酬高。
公立醫(yī)院按照事業(yè)單位工資制度給醫(yī)生發(fā)工資，醫(yī)生普遍認(rèn)為自己付出的勞動(dòng)與薪酬不對(duì)等。所以醫(yī)院和醫(yī)生主要通過產(chǎn)品來獲得收入，大處方成為一種醫(yī)療現(xiàn)象。
一些醫(yī)生希望擺脫體制的束縛，走自由執(zhí)業(yè)的道路。
但在體制外的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)中，總體的服務(wù)收費(fèi)往往不是通過一個(gè)客觀的標(biāo)準(zhǔn)來制定，更多是按照市場(chǎng)承受力來確定。在沒有真正客觀的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)情況下，醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)仍走醫(yī)保的老路，還是只能通過產(chǎn)品來獲利，這對(duì)需要自創(chuàng)品牌的醫(yī)生來說是非常不利的，無法建立起值得信賴的形象。而隨意叫價(jià)也無法真正說服用戶，只能面向高端人群，市場(chǎng)始終無法擴(kuò)大。
支付方式制約了醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)。且不論對(duì)于自由執(zhí)業(yè)的醫(yī)生獲取醫(yī)保資格的難度，單就依靠醫(yī)保來發(fā)展的模式就無法真正獲得發(fā)展。這就回到與公立醫(yī)院同一水平線的競(jìng)爭(zhēng)，過去20年民營(yíng)醫(yī)院之所以無法壯大，這是因?yàn)榕c公立醫(yī)院在用同一種模式競(jìng)爭(zhēng)。
王新宴希望保險(xiǎn)公司把目光投到醫(yī)生身上，不要僅僅關(guān)注某一個(gè)產(chǎn)品。商業(yè)保險(xiǎn)應(yīng)該考慮如何讓醫(yī)生通過智慧賺到錢，這樣才能解決老百姓的健康問題。
華安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司人身險(xiǎn)部總經(jīng)理龍飛很認(rèn)同王新宴的觀點(diǎn)，他表示，保險(xiǎn)公司只有關(guān)注到醫(yī)生身上，才能撬動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)往前走，尋找到助力醫(yī)改的一個(gè)切入口。關(guān)注的重點(diǎn)是商業(yè)保險(xiǎn)如何使醫(yī)生擔(dān)任的職責(zé)跟收入相匹配。
健康、醫(yī)療是兩回事
王新宴多次提出商業(yè)健康保險(xiǎn)要厘清醫(yī)療和健康這兩個(gè)概念。她認(rèn)為，目前的商業(yè)保險(xiǎn)把健康和醫(yī)療攪和在一起，推出的產(chǎn)品跳不出理賠的老思路。商業(yè)保險(xiǎn)恰恰應(yīng)該把這兩部分分清楚，醫(yī)療部分推出的醫(yī)療險(xiǎn)，健康部分推出健康管理服務(wù)。
李艷華提出了美國(guó)奧斯卡健康保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)理念，該公司并不是選擇健康人作為自己的客戶，而是讓自己的客戶變得更健康。為此，該公司為客戶提供既簡(jiǎn)單易操作的網(wǎng)站，設(shè)有一個(gè)類似谷歌地圖的“尋醫(yī)問藥”工具和輸入癥狀的搜索工具。還允許對(duì)醫(yī)療價(jià)格進(jìn)行比較，并隨時(shí)向醫(yī)生撥打免費(fèi)電話和遠(yuǎn)程醫(yī)療等。
王新宴對(duì)此表示認(rèn)同。她表示，保險(xiǎn)公司的理念是讓人更健康，保錢不用錢，我給你健康的科普，我給你指導(dǎo)，我讓你更健康，讓你更好。商業(yè)健康保險(xiǎn)助力醫(yī)改不是僅僅為了減輕客戶的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，更是為了讓自己的客戶更健康。
與會(huì)嘉賓認(rèn)為，保險(xiǎn)公司應(yīng)該為自己的客戶提供健康管理服務(wù)。
美國(guó)的凱撒模式在會(huì)上會(huì)下頻頻被提及。凱撒醫(yī)療是美國(guó)最大健康管理組織(HMO)，其模式是整合醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險(xiǎn)，形成閉環(huán)。在這個(gè)模式中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司是利益統(tǒng)一體，醫(yī)生只為參保的病人看病，提供服務(wù)后的結(jié)余資金可以在集團(tuán)內(nèi)部進(jìn)行再分配。醫(yī)生通過健康管理，使服務(wù)對(duì)象少得病，可以節(jié)約大量醫(yī)療費(fèi)用和病人就醫(yī)的自付費(fèi)用，節(jié)約的資金可用于醫(yī)生的收益分配。
直面醫(yī)、保數(shù)據(jù)共享難的問題
李艷華和人保健康運(yùn)營(yíng)管理部副總經(jīng)理劉美岑都提到了醫(yī)、保數(shù)據(jù)共享難的問題。
“不能對(duì)接醫(yī)療方面的數(shù)據(jù)，我們產(chǎn)品的定價(jià)就沒有大數(shù)據(jù)的積累，我們就困惑于如何定價(jià)。”李艷華說。而目前的情況恰恰是，保險(xiǎn)公司拿不到醫(yī)療方面的數(shù)據(jù)。
目前，作為保險(xiǎn)公司一方的支付數(shù)據(jù)和作為醫(yī)院一方的服務(wù)方數(shù)據(jù)都是孤立的，這種情況不利于醫(yī)療行為費(fèi)用得到控制。支付方是約束服務(wù)方，但這一力量目前沒有發(fā)揮出來。只有將數(shù)據(jù)進(jìn)行連通，才有可能制定規(guī)則，改善保障，從而來改變目前的支付困境。缺乏和服務(wù)方的連通，整個(gè)支付體系對(duì)服務(wù)方的影響就很有限，真正的精細(xì)化管理也就無從談起。因此，數(shù)據(jù)連通對(duì)于醫(yī)改有重大意義。
有保險(xiǎn)公司期望通過醫(yī)保的通道，間接打通和醫(yī)院的接口。人保健康在全國(guó)范圍內(nèi)從事大病醫(yī)保工作，探索出了湛江模式、平谷模式和太倉模式，然而，據(jù)了解，他們從醫(yī)院拿到數(shù)據(jù)，或從醫(yī)保拿到的數(shù)據(jù)都很不全面。
因此，目前商業(yè)保險(xiǎn)在和醫(yī)保的合作中，更多停留在技術(shù)和運(yùn)營(yíng)層面。除了一定的財(cái)務(wù)彌補(bǔ)之外，這樣的保險(xiǎn)產(chǎn)品并不能改善病人治病的軌跡，在治療過程中給其全面保障。
迫切需要第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)
參會(huì)嘉賓在會(huì)上和會(huì)后的討論中都呼吁，應(yīng)該設(shè)立一個(gè)第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)，以便在保險(xiǎn)、醫(yī)院以及患者發(fā)生糾紛時(shí)進(jìn)行中立評(píng)價(jià)，使商業(yè)保險(xiǎn)更好為醫(yī)改服務(wù)。
在具體實(shí)施上，龍飛建議，可以利用目前的中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)平臺(tái)，先建立一個(gè)聯(lián)席會(huì)議制度，邀請(qǐng)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)、保險(xiǎn)公司的代表，以及相關(guān)專家，去探索，厘定一些現(xiàn)在能夠厘定的標(biāo)準(zhǔn)，包括分級(jí)制度，對(duì)健康相關(guān)的產(chǎn)品和企業(yè)也要建立一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。
王新宴進(jìn)一步提出，《中國(guó)保險(xiǎn)報(bào)》和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)健康管理與健康保險(xiǎn)專委會(huì)合作，作為第三方平臺(tái)是最合適的，首先從座談會(huì)或者論壇開始，圈定一批有情懷的人，對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)如何助力醫(yī)改做一個(gè)頂層設(shè)計(jì)，制定行業(yè)公約，樹立企業(yè)形象，防止惡性競(jìng)爭(zhēng)。
王新宴還建議，這一第三方平臺(tái)還要支持醫(yī)師培訓(xùn)，開展醫(yī)學(xué)再教育。她介紹說，目前大部分醫(yī)師再教育的會(huì)議和培訓(xùn)是由藥商、醫(yī)療器材廠商支持的。藥商和醫(yī)療器械廠商出于經(jīng)濟(jì)利益考慮，希望醫(yī)生多開藥，多用設(shè)備。保險(xiǎn)公司希望少用藥，少檢查。所以，第三方平臺(tái)的角度更中立，在培訓(xùn)中提倡適度醫(yī)療，保障健康。
北京市健康保障協(xié)會(huì)秘書長(zhǎng)王淑萍則表示，希望《中國(guó)保險(xiǎn)報(bào)》能夠出面搭建一個(gè)有關(guān)商業(yè)健康保險(xiǎn)和醫(yī)療的平臺(tái)，可以從定期做沙龍開始，議題可以從最基本的實(shí)踐做起，推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)在醫(yī)改中的落地。還可以組織會(huì)員參觀學(xué)習(xí)，設(shè)計(jì)出相關(guān)項(xiàng)目的可行性報(bào)告，推動(dòng)行業(yè)發(fā)展。
標(biāo)簽： 商保
