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醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)是指醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代表參保患者向?yàn)榛颊咛峁┽t(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用的方式，即第三方付費(fèi)。目前, 烏海市醫(yī)療保險(xiǎn)主要采用按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的模式，其弊端在于容易促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供“過(guò)度醫(yī)療”服務(wù)，誘導(dǎo)和刺激醫(yī)療消費(fèi)，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。此次改革后實(shí)行的按病種分組付費(fèi)方式，是將住院病例診斷編碼、手術(shù)及操作編碼以及性別、年齡、治療結(jié)果等相關(guān)信息，輸入病種分組器信息系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，將其分入不同的病組，各病組依病情嚴(yán)重程度和治療復(fù)雜程度確定不同的權(quán)重(權(quán)重指病組間相對(duì)復(fù)雜程度，權(quán)重系數(shù)越高病組中所包含的疾病越嚴(yán)重、相對(duì)越復(fù)雜、治療花費(fèi)越大)，以此作為付費(fèi)依據(jù)。此前，北京市是國(guó)內(nèi)惟一實(shí)行按病種分組付費(fèi)的地區(qū)。
據(jù)介紹，付費(fèi)方式改革將對(duì)“醫(yī)、患、?！比疆a(chǎn)生積極影響。改革將促使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在確保醫(yī)療質(zhì)量的前提下，對(duì)病種要制定臨床路徑，轉(zhuǎn)變醫(yī)療理念和服務(wù)模式，規(guī)范臨床診療行為，減少多開(kāi)藥、多檢查、大處方等“過(guò)度”服務(wù)，有效控制醫(yī)療服務(wù)成本，從而也會(huì)降低患者的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。同時(shí)，由于建立了醫(yī)保費(fèi)用支出的控制約束機(jī)制，能夠保持醫(yī)保費(fèi)用合理增長(zhǎng)，有利于醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管好參保人員的“救命錢(qián)”。
實(shí)行付費(fèi)方式改革后，參保人員現(xiàn)行的就醫(yī)模式、報(bào)銷(xiāo)流程和報(bào)銷(xiāo)比例保持不變。
根據(jù)《烏海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革實(shí)施方案》，2014年起，在全面實(shí)施總額控制下的住院醫(yī)療費(fèi)按病種分組付費(fèi)的基礎(chǔ)上，烏海市將探索建立門(mén)診特殊病種按病種付費(fèi)、門(mén)診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)方式，建立門(mén)診與住院付費(fèi)的制約機(jī)制，引導(dǎo)參保人員合理有序就醫(yī)、逐級(jí)雙向轉(zhuǎn)診，真正實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院”。
標(biāo)簽： 醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)醫(yī)療
