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浙江省蒼南縣一名42歲的女子，同時(shí)參加了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和新農(nóng)合。幾年來(lái)，利用偽造的住院治療發(fā)票和費(fèi)用清單等，分8次從人社部門(mén)獲得報(bào)銷(xiāo)款44萬(wàn)多元；同時(shí)從縣衛(wèi)生局合管辦獲得報(bào)銷(xiāo)款12萬(wàn)多元，合計(jì)騙取各類(lèi)醫(yī)保基金56萬(wàn)余元。
按理說(shuō)，醫(yī)保基金管理機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間早已聯(lián)網(wǎng)，有的甚至已實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)控，偽造的治療記錄不可能蒙混過(guò)關(guān)。騙保女子能夠得逞，暴露出醫(yī)保基金管理的漏洞。事實(shí)上，政府經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的效率低下，一直是主張醫(yī)保經(jīng)辦商業(yè)化的一個(gè)重要原因。
另?yè)?jù)浙江省審計(jì)廳審計(jì)，全省共有63.29萬(wàn)人重復(fù)參加各類(lèi)醫(yī)保，造成財(cái)政多投入10822.68萬(wàn)元，有5238人重復(fù)享受待遇610.91萬(wàn)元。這部分人員“多占皇糧”造成巨大浪費(fèi)的背后，是醫(yī)保制度分設(shè)、基金多頭管理的制度弊端。
東部沿海某地人社局醫(yī)保處的人士告訴記者，因?yàn)樯婕皡⒈Ｂ实慕y(tǒng)計(jì)，有關(guān)部門(mén)即使發(fā)現(xiàn)了重復(fù)參保者也不愿“擠水分”，怕影響自己的“政績(jī)”和基金的“蛋糕”。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)，全國(guó)有10%左右的人是重復(fù)參保的。
除公務(wù)員之外，目前存在著城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合三種基本醫(yī)保制度，分屬不同的部門(mén)管理?！熬琵堉嗡睂?dǎo)致的信息割裂，還使得醫(yī)?；鸸芾砘靵y，漏洞百出。據(jù)了解，浙江一省社保涉及信息管理系統(tǒng)383個(gè)，其中人社部門(mén)管理的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保就有265個(gè)，衛(wèi)生部門(mén)管理的新農(nóng)合則有47個(gè)。
審計(jì)還發(fā)現(xiàn)，不僅社保信息系統(tǒng)數(shù)量繁多，而且同一種保險(xiǎn)，信息系統(tǒng)和數(shù)據(jù)存儲(chǔ)的層級(jí)也不同。比如浙江省城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的征收、計(jì)發(fā)數(shù)據(jù)存儲(chǔ)在省、市、縣級(jí)的分別有4個(gè)、21個(gè)和79個(gè)，涉及104個(gè)信息系統(tǒng)版本和10個(gè)系統(tǒng)開(kāi)發(fā)商。
全國(guó)醫(yī)保改革試點(diǎn)城市、江蘇省鎮(zhèn)江市衛(wèi)生局局長(zhǎng)林楓認(rèn)為，目前的醫(yī)保制度按人群和職業(yè)特點(diǎn)設(shè)置，顯失公平；在我國(guó)現(xiàn)有的發(fā)展水平下，按照同一籌資水平來(lái)保障所有人也不現(xiàn)實(shí)，未來(lái)醫(yī)保制度的設(shè)計(jì)應(yīng)該彌合制度差距，只是以不同的籌資水平來(lái)滿(mǎn)足不同層次的需求。
隨著醫(yī)保支付方式的改革不斷深入，對(duì)醫(yī)保管理體制也提出了新的要求，真正獨(dú)立、專(zhuān)業(yè)的第三方經(jīng)辦機(jī)構(gòu)呼聲日高。
相對(duì)于分散化、行政化的政府醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)普遍擁有統(tǒng)一的網(wǎng)絡(luò)，管理資源全國(guó)范圍內(nèi)調(diào)配使用，并且具有用人機(jī)制靈活、收入分配市場(chǎng)化、對(duì)市場(chǎng)變化敏感等多方面優(yōu)勢(shì)。尤其是今夏新推的大病醫(yī)保，首次明確把經(jīng)辦權(quán)交與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，在此過(guò)程中其醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管能力的不斷提升，勢(shì)將對(duì)現(xiàn)有的醫(yī)保管理體制產(chǎn)生巨大沖擊。
新醫(yī)改三年，醫(yī)保體系主要完成了“擴(kuò)面”的任務(wù)，接下來(lái)“提質(zhì)”將是其必然面臨的挑戰(zhàn)。
標(biāo)簽： 醫(yī)改
