0571-22931819
對于醫(yī)療服務(wù)數(shù)量或質(zhì)量不符合要求的定點醫(yī)療機構(gòu)，適當(dāng)扣減質(zhì)量保證金。
《意見》指出，用兩年左右的時間，在所有統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)開展總額控制工作。堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，保障參保人員基本醫(yī)療需求，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，控制醫(yī)療費用過快增長。
總額控制目標(biāo)要以定點醫(yī)療機構(gòu)歷史費用數(shù)據(jù)和醫(yī)療保險基金預(yù)算為基礎(chǔ)，考慮醫(yī)療成本上漲以及基金和醫(yī)療服務(wù)變動等情況，科學(xué)測算，合理確定。
總額控制管理程序要公開透明，總額控制管理情況要定期向社會通報。建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)商機制，發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員以及行業(yè)學(xué)(協(xié))會等參與管理的作用。
建立合理適度的“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的激勵約束機制，提高定點醫(yī)療機構(gòu)加強管理、控制成本和提高質(zhì)量的積極性和主動性。加強部門配合，運用綜合手段，發(fā)揮醫(yī)療保險監(jiān)控作用，確保總額控制實施前后醫(yī)療服務(wù)水平不降低、質(zhì)量有保障。
《意見》要求，各地要根據(jù)近年本地區(qū)醫(yī)療保險基金實際支付情況，結(jié)合參保人數(shù)、年齡結(jié)構(gòu)和疾病譜變化以及政策調(diào)整和待遇水平等因素，科學(xué)編制年度基金支出預(yù)算。
在開展總額控制的同時，要保障參保人員基本權(quán)益，控制參保人員個人負(fù)擔(dān)。
要按照基本醫(yī)療保險對不同類別與級別定點醫(yī)療機構(gòu)的差別支付政策，注重向基層傾斜。使定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的指標(biāo)占有合理比重，以適應(yīng)分級醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度的建立，支持合理有序就醫(yī)格局的形成。
要遵循公開透明的原則，制定實施總額控制的程序和方法，并向社會公開。要建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)之間有效協(xié)商的機制，在分解地區(qū)總額控制目標(biāo)時，應(yīng)廣泛征求定點醫(yī)療機構(gòu)、相關(guān)行業(yè)協(xié)會和參保人員代表的意見。
在保證醫(yī)療數(shù)量、質(zhì)量和安全并加強考核的基礎(chǔ)上，逐步形成費用超支由定點醫(yī)療機構(gòu)合理分擔(dān)，結(jié)余資金由定點醫(yī)療機構(gòu)合理留用的機制。
超過總額指標(biāo)的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)分析原因，改進(jìn)管理，有針對性地提出整改意見。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可根據(jù)基金預(yù)算執(zhí)行情況，對定點醫(yī)療機構(gòu)因參保人員就醫(yī)數(shù)量大幅增加等形成的合理超支給予補償。
要針對總額控制后可能出現(xiàn)的情況，逐步將次均費用、復(fù)診率、住院率、人次人頭比、參保人員負(fù)擔(dān)水平、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、手術(shù)率、擇期手術(shù)率、重癥病人比例等，納入定點服務(wù)協(xié)議考核指標(biāo)體系，并加強管理。
對于定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算周期內(nèi)未超過總額控制指標(biāo)的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)根據(jù)協(xié)議按時足額撥付；超過總額控制指標(biāo)部分的醫(yī)療費用，可暫緩撥付，到年終清算時再予審核。
要在開展總額控制的同時，積極推進(jìn)按人頭、按病種等付費方式改革。要因地制宜選擇與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險和衛(wèi)生管理現(xiàn)狀相匹配的付費方式，不斷提高醫(yī)療保險付費方式的科學(xué)性，提高基金績效和管理效率。
標(biāo)簽： 醫(yī)保
