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8月2日，作為全國醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)建設省級試點地區(qū)之一的寧夏首次向社會公布：醫(yī)療保險監(jiān)控系統(tǒng)自5月初試運行以來，監(jiān)控系統(tǒng)篩查發(fā)現(xiàn)疑點3200個，監(jiān)控人員檢查165起，向市縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)轉(zhuǎn)辦26起，現(xiàn)場核查醫(yī)療機構(gòu)6家，查閱參保人就診收費記錄近5000份，確定違規(guī)金額50余萬元。
“通過醫(yī)療保險監(jiān)控系統(tǒng)，醫(yī)保監(jiān)控人員能夠根據(jù)當前醫(yī)療保險制度運行中存在的過度醫(yī)療、不合理診療、分解住院等突出問題，通過數(shù)據(jù)篩查、異常排查、歷史數(shù)據(jù)分析等方法，發(fā)現(xiàn)、跟蹤、核查違規(guī)行為?！弊灾螀^(qū)人力資源和社會保障局相關負責人介紹，近年來，基本醫(yī)療保險領域欺詐騙保、過度醫(yī)療消費等情況時有發(fā)生，一些參保人員利用醫(yī)保優(yōu)惠政策和醫(yī)保卡快捷的就醫(yī)結(jié)算方式，頻繁刷卡、倒藥套現(xiàn)。一些醫(yī)療機構(gòu)違反規(guī)定，編造病歷、處方、掛床住院和虛假申報，套取醫(yī)保基金，個別醫(yī)師向參保人員提供過度醫(yī)療服務，造成了醫(yī)?；鹬С鲞^快增長。醫(yī)療保險基金支出的不合理增長，嚴重影響了醫(yī)療保險運行秩序，損害了廣大參保人員正常的醫(yī)療保險權(quán)益。為保障基本醫(yī)療保險規(guī)范運行，維護參保人員的合法權(quán)益，今年1月自治區(qū)社保局成立醫(yī)療保險監(jiān)控中心，主要承擔參保單位或個人、協(xié)議醫(yī)院、協(xié)議藥店、醫(yī)師、藥師涉及醫(yī)療保險相關信息以及醫(yī)療保險支付結(jié)算情況的實時監(jiān)控等職責。
在實際監(jiān)控過程中，自治區(qū)醫(yī)保監(jiān)控中心按照“先城鎮(zhèn)居民后城鎮(zhèn)職工”的實施步驟，首先將全區(qū)各級醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上傳的醫(yī)療費用信息全部納入監(jiān)控范圍，凡是醫(yī)療數(shù)據(jù)超過設定的監(jiān)控指標，系統(tǒng)將自動篩選出來，工作人員根據(jù)系統(tǒng)提示進行實地核實查處，大大提高了監(jiān)控效果。目前，自治區(qū)社保經(jīng)辦部門正在著手與公安司法部門聯(lián)手打擊違規(guī)騙保行為，情節(jié)嚴重的違規(guī)騙保人員及違規(guī)騙保機構(gòu)負責人，將被嚴肅追究法律責任。
構(gòu)筑醫(yī)療保險監(jiān)控系統(tǒng)三個月查處50余萬
2016-12-08 08:00:13
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