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成都市前日公布《成都市城鄉(xiāng)統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌暫行辦法》和《成都市大病醫(yī)療互助補充保險辦法》，兩個《辦法》將于明年4月1日實施。針對市民關心的如何參保、報銷等疑問，昨天，成都市醫(yī)保局有關專家結合具體案例進行了政策答疑。
大病補充險由單位給職工買
案例：成都市民小藝(化名)在城南某單位上班。單位一直給他繳納了社保。如果明年4月1日參加了大病補充險，他算了一筆賬：比如他生大病花費4萬元，自費部分4000元，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金報銷2.6萬元，那么大病補充險就可報7500元。
政策答疑：城鎮(zhèn)職工的大病補充險由單位買，以統(tǒng)賬結合方式參加成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的單位，按基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)的1%繳納保險費，由單位在繳納基本醫(yī)療保險費時一并繳納。單位繳納的基本醫(yī)療保險繳費費率由7.5%降為6.5%。參保職工報銷標準計算公式為：〔一次性住院費用總額(除單價在10000元及以上的特殊醫(yī)用材料的個人首先自付費用)－全自費－基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付額〕×75%。
參加成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員，以上一年度成都市職工平均工資的80%為繳費基數(shù)，繳費費率為1%，由個人按年度繳納。城鄉(xiāng)居民參保人員報銷標準為：〔一次性住院費用總額(除單價在10000元及以上的特殊醫(yī)用材料的個人首先自付費用)－全自費－按城鄉(xiāng)居民第三檔繳費計算的基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付額〕×75%。最高支付40萬元。
特殊病報銷一樣有“門檻”
案例：小藝的父親今年57歲了，得了腎病綜合癥。以前這類門診特殊疾病不能報銷，新政將這項疾病納入了報銷范圍，但是他一直不清楚門診疾病有沒有“門檻費”？
政策答疑：精神疾病、惡性腫瘤、慢性腎功能不全、腎病綜合癥、器官移植術后的抗排斥治療、慢性白血病、再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病(限學生兒童)、慢性活動性肝炎及肝硬化、甲狀腺功能亢進或低下、類風濕關節(jié)炎、高血壓、肺結核、心臟病、糖尿病、帕金森氏癥、腦血管意外后遺癥等19類門診特殊疾病納入了報銷范圍，但一樣要支付“門檻費”：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊疾病統(tǒng)籌基金“門檻費”為：一級醫(yī)院200元，二級醫(yī)院400元，三級醫(yī)院800元，定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構(含定點鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)160元。明年4月1日后，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險門診包干費從每年16元提高到每年200元。
推行進程：特殊疾病報銷，現(xiàn)在成都市醫(yī)保局和華西醫(yī)院、省醫(yī)院、市一、二、三醫(yī)院試點，患者申請和審核在醫(yī)院就可搞定。
醫(yī)療互助險超過封頂線也報銷
案例：大病醫(yī)療互助險公布后，小藝研究了半天，他認為該險出來后，將突破報銷封頂線限制，超過醫(yī)保封頂線的部分都能報銷。但他一直不太明白：這個險種好像退休人員不能參加，外地戶口能否參加？
政策答疑：按照規(guī)定，外地戶口以個體身份是不能參加基本醫(yī)療保險的，只能在成都市就業(yè)，由單位統(tǒng)一參保，或者轉為成都戶口，才能以個體身份參保。已經參加了綜合社會保險的參保者，暫時還不能參加大病互助醫(yī)療保險。
退休職工是不繳費享受待遇。但按4%比例繳費的參保者，退休后仍需繼續(xù)繳費才能享受大病醫(yī)療互助補充保險的待遇。大病醫(yī)療互助險凡是“封頂線”以上、以下的部分、符合基本醫(yī)療報銷規(guī)定的，都能夠享受報銷。以前“封頂線”以上的部分不能報銷的、“封頂線”以下屬于個人自付的費用不享受報銷的，現(xiàn)在都可以報銷了。
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