關(guān)于進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病統(tǒng)籌制度的通知

寧人社發(fā)〔2015〕52號(hào)

　　各市、縣（區(qū)）人力資源和社會(huì)保障（勞動(dòng)保障）局、財(cái)政局、衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)（局）：

　　為進(jìn)一步完善我區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病統(tǒng)籌制度，建立門診大病病種確定機(jī)制，統(tǒng)一門診大病病種和支付管理，根據(jù)《自治區(qū)人民政府印發(fā)關(guān)于進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度若干意見的通知》(寧政發(fā)(2014) 77號(hào)），現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

　　 一、完善門診大病病種確定機(jī)制

　?。ㄒ唬╅T診大病病種是指需要在門診長(zhǎng)期治療的慢性疾病病種。結(jié)合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)自治區(qū)級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)一全區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病病種目錄，將各分統(tǒng)籌地區(qū)在自治區(qū)級(jí)統(tǒng)籌前確定的心臟支架植入術(shù)后抗血小板凝聚治療、帕金森氏病、強(qiáng)直性脊柱炎、干燥綜合征、慢性阻塞性肺疾病、癲癇、腦血管意外后遺癥、慢性肺源性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、股骨頭壞死、重癥肌無力11個(gè)病種納入全區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病病種目錄（附件1）。

　?。ǘ┌凑罩攸c(diǎn)解決常見多發(fā)慢性病、逐步擴(kuò)大保障范圍、推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化管理、保證醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展的原則，每年由自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生部門組織臨床醫(yī)學(xué)專家研究提出應(yīng)納入門診大病病種和診斷標(biāo)準(zhǔn)的意見，提交自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)三項(xiàng)目錄協(xié)調(diào)小組會(huì)議研究確定后，由自治區(qū)人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生和財(cái)政部門共同向社會(huì)發(fā)布。

　　 二、完善門診大病相關(guān)政策

　?。ㄒ唬┐錾暾?qǐng)和確定

　　參保人員須持本人社會(huì)保障卡和病歷診斷資料，到參保地二甲以上（含二甲）協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦申請(qǐng)辦理門診大病待遇資格。衛(wèi)生計(jì)生部門定期組織專家依據(jù)門診大病診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)申請(qǐng)人享受門診大病待遇資格進(jìn)行確定并反饋醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)門診大病待遇資格的參保人員辦理《門診大病處方本》。

　?。ǘ┚歪t(yī)管理

　　取得門診大病待遇資格的參保人員，持《門診大病處方本》可在參保地（異地安置人員再就醫(yī)地）自主選擇一家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和一家二級(jí)以上協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約就醫(yī)。每年第四季度，可重新選擇協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)并簽約。作為次年的就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　?。ㄈ┐龉芾?/p>

　　1.門診大病實(shí)行病種最高支付限額管理。自治區(qū)統(tǒng)一發(fā)布門診大病年度病種最高支付限額（附件2），參保人員門診大病年度最高支付限額與住院統(tǒng)籌基金年度最高支付限額捆綁使用。參保人員在年中獲得享受門診大病待遇資格的，從次月起折算該病種最高支付限額。參保人員患一種門診大病的，按該病種年度最高支付限額報(bào)銷；患兩種以上門診大病的，按照最高支付限額由高到低排序，第二個(gè)病種年度限額減半；從第三個(gè)（包括本數(shù)）病種開始，每增加一個(gè)病種，其年度限額較前一個(gè)病種比例降低10個(gè)百分點(diǎn)，按以下公式所示計(jì)算本人年度累計(jì)最高支付限額：第一種門診大病年度限額+第二種門診大病年度限額50%+第三種門診大病年度限額40%+……。

　　2.全區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一調(diào)整為500元。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按照一、二、三檔繳費(fèi)的，起付標(biāo)準(zhǔn)以上符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例分別為50%、60%,    和65%，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)以上，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例為75%。

　　3．門診大病統(tǒng)籌支付范圍為自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)三項(xiàng)目錄中專門治療本病種的藥品和與治療本病種有關(guān)的診療項(xiàng)目及一次性醫(yī)用耗材。

　　4．建立門診大病統(tǒng)籌待遇正常調(diào)整機(jī)制，根據(jù)基金運(yùn)行情況和國(guó)家、自治區(qū)有關(guān)規(guī)定，適時(shí)調(diào)整門診大病統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)。

　?。ㄋ模┗鸸芾?/p>

　　門診大病統(tǒng)籌基金從基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中劃撥，實(shí)行預(yù)算和財(cái)政專戶管理，?？顚Ｓ茫膳c住院統(tǒng)籌基金調(diào)劑使用。

　　（五）結(jié)算管理

　　1．門診大病在參保地就醫(yī)實(shí)行費(fèi)用即時(shí)結(jié)算，參保人員每次就醫(yī)只需支付本人應(yīng)自付費(fèi)用部分，剩余部分由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)按協(xié)議規(guī)定結(jié)算。異地就醫(yī)人員門診大病可按照自治區(qū)異地就醫(yī)結(jié)算的規(guī)定執(zhí)行，逐步實(shí)行費(fèi)用即時(shí)結(jié)算。

　　2. 門診大病就醫(yī)實(shí)行總額預(yù)付結(jié)算，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約人數(shù)和就醫(yī)病種情況，確定年度支付總額，實(shí)行預(yù)付制。每月或每季度將總額的90%預(yù)撥協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)，剩余10%次年考核后撥付。年度總額超支5%（包括本數(shù)）以內(nèi)的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)各承擔(dān)50%；超支5%- 10%（包括本數(shù)）的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)30%，協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)70%；超支10%以上的部分，由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部承擔(dān)。

　　（六）監(jiān)控管理

　　1．門診大病醫(yī)療費(fèi)用由自治區(qū)及分統(tǒng)籌地區(qū)按照監(jiān)控管轄范圍分別進(jìn)行監(jiān)控。治療門診大病所需藥品、診療項(xiàng)目和使用一次性醫(yī)用耗材要與病種及病情相符。非對(duì)癥治療的藥品及相關(guān)診療項(xiàng)目和使用一次性醫(yī)用耗材，統(tǒng)籌基金一律不予支付。對(duì)造假套保、不合理用藥等違法違規(guī)行為，按照社會(huì)保險(xiǎn)法律法規(guī)的規(guī)定和協(xié)議規(guī)定，在扣回違規(guī)所得的基礎(chǔ)上，給予行政處罰并按協(xié)議規(guī)定追究協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師違約責(zé)任，涉及故意套取基金騙保行為情節(jié)嚴(yán)重的移交司法部門處理。

　　2．承擔(dān)門診大病資格確定的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)確定門診大病資格的，依照協(xié)議和相關(guān)法律追究協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其主要負(fù)責(zé)人和相關(guān)醫(yī)保醫(yī)師的責(zé)任。

　　　 三、有關(guān)要求

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病統(tǒng)籌工作事關(guān)廣大參保人員切實(shí)利益，各級(jí)人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、衛(wèi)生計(jì)生部門要高度重視，按照各自職責(zé)做好政策制定、組織實(shí)施、資格確定、基金管理和櫟準(zhǔn)完善等工作。各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步加強(qiáng)自身建設(shè)，完善服務(wù)流程和信息網(wǎng)絡(luò)，嚴(yán)格按程序認(rèn)定門診大病待遇享受資格，加快實(shí)現(xiàn)即時(shí)階段，積極為參保人員門診大病就醫(yī)提便捷服務(wù)。

　自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳

　自治區(qū)財(cái)政廳

　　自治區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)

　　2015年4月13日