“已經(jīng)參保了醫(yī)保，現(xiàn)在生病了卻不能辦理住院手續(xù)，也不能報銷，太急人了。”4日，家住臨沂費縣朱田鎮(zhèn)濱河社區(qū)的曹先生撥打熱線反映稱，她母親因為結(jié)核病住院，現(xiàn)在既不能辦理住院手續(xù)，也不能報銷，感覺不理解。

據(jù)曹先生介紹，他母親裴女士今年71歲，得有結(jié)核病已經(jīng)有20年了。“母親原先就有結(jié)核病，后來經(jīng)過治療好了。”曹先生說，2015年12月份，因為感冒發(fā)燒肺部發(fā)炎，他母親的結(jié)核病又犯了，“由于身體不適，我們就帶著母親來到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院，并進(jìn)行了住院治療;當(dāng)時住院9天，后來家人在辦理出院手續(xù)時，被工作人員告知，由于微機(jī)鎖住了，其醫(yī)保不能報銷。”

曹先生告訴沂蒙晚報記者，后來得知微機(jī)鎖住無法報銷，是由于未及時參保，他便通過相關(guān)部門進(jìn)行了辦理。“辦理后，我們進(jìn)行了咨詢，當(dāng)時工作人員稱，微機(jī)還未開通，讓等一等。”曹先生說，由于平時比較忙，他也沒在意;一個星期前，其母親又因為感冒引起肺部發(fā)炎，“發(fā)現(xiàn)該情況后，我們趕緊帶著母親來到醫(yī)院治療，順便問下母親的報銷事宜。”

“沒想到這么長時間了，微機(jī)還未開通;不但不能報銷，而且還不能辦理住院手續(xù)。”曹先生氣憤地說，現(xiàn)在已經(jīng)一個星期了，他母親一直在門診治療，讓人感覺不理解，“詢問了多次，醫(yī)院工作人員就讓等著。我就疑問，交了醫(yī)保，咋不能報銷也不能住院?”

對于曹先生的疑問，隨后記者聯(lián)系了該衛(wèi)生院。“醫(yī)保報銷都是由人社部門統(tǒng)一管理，人社部門沒有開通，我們也沒辦法。”聽完情況介紹后，其工作人員說。

該工作人員稱，醫(yī)保參保費用都是由縣里統(tǒng)一收繳，由于該參保戶所處的村莊有些偏遠(yuǎn)，又涉及到整體搬遷，收繳有困難。“該患者參保費用繳納不及時，人社部門給關(guān)閉了，故沒法報銷。”該工作人員說，這種情況，需要患者交錢才能辦理住院手續(xù)，“由于患者不愿意交錢，所以辦不了住院。發(fā)生這種情況不止這一個住戶，由于人社部門沒有開通，我們也沒辦法，只能先交錢，再住院，待康復(fù)辦理完出院手續(xù)后，再根據(jù)情況給予報銷。”

隨后，記者聯(lián)系了費縣人社局，其醫(yī)?？乒ぷ魅藛T稱，出現(xiàn)這種情況，是因為市民醫(yī)保斷檔造成的。“根據(jù)相關(guān)規(guī)定，醫(yī)保斷檔市民補繳醫(yī)保費后，醫(yī)保不能馬上生效，要等第3個月才可享受。”該工作人員說。

該工作人員稱，一般是當(dāng)年度的10月1日到10月31日繳納下一年的參保費用，參保人員必須按規(guī)定繳費后，才能享受到應(yīng)有的醫(yī)保待遇。“根據(jù)規(guī)定，參保后連續(xù)中斷繳費超過3個月再續(xù)保的人員，從足額補繳基本醫(yī)療保險費之月計算，第3個月(交費之日起，兩個月的觀察期)開始享受基本醫(yī)療保險待遇。該參保戶如果及時補繳了，并不影響住院及報銷，可以先治療，出院后再報銷。為了避免類似情況發(fā)生，請居民及時參保。”該工作人員說。

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臨沂城鎮(zhèn)職工醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)

(一)城鎮(zhèn)職工個人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)。在職職工45周歲(含45周歲)以下的，按照本人繳費工資的3.3%劃入(含個人2%);在職職工45周歲以上的，按照本人繳費工資的3.7%劃入(含個人2%)。退休人員按照個人養(yǎng)老金的4%劃入。繳納公務(wù)員醫(yī)療補助費的參保職工，從公務(wù)員醫(yī)療補助基金中按照本人繳費工資的1%劃入個人賬戶，再從剩余的公務(wù)員醫(yī)療補助基金中每年拿出60元繳納大額醫(yī)療救助保險費。

(二)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險待遇。

1.一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額由12 萬元提高到 18 萬元。在職參保人員符合支付范圍的住院醫(yī)療費用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上，按分段累進(jìn)制報銷：3 萬元以內(nèi)的(含 3 萬元)報銷比例在一、二、三級醫(yī)療保險定點機(jī)構(gòu)分別為90%、85%、80%;3 萬元以上至10 萬元(含10 萬元)的報銷比例為85%;10 萬元以上至18 萬元(含18萬元)報銷比例為90%。在職參保人員符合支付范圍的門診慢性病醫(yī)療費用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上，按分段累進(jìn)制報銷：3 萬元以內(nèi)的(含 3 萬元)報銷比例為80%;3 萬元以上至10 萬元(含10 萬元)的報銷比例為85%;10 萬元以上至18 萬元(含18萬元)報銷比例為90%。

2.大額醫(yī)療救助的最高支付限額由32 萬元提高到 50 萬元，符合支付范圍的醫(yī)療費用(18 萬元以上至50 萬元，含50萬元)報銷比例為90%。

3.一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，一、二、三級醫(yī)療保險定點機(jī)構(gòu)的首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別為300 元、400 元、600 元，第二次以后分別為100 元、150 元、200 元。

4.一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員發(fā)生的門診慢性病和住院費用的支付限額合并計算。門診慢性病全年起付標(biāo)準(zhǔn)為600 元。

5.退休參保人員超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分的個人負(fù)擔(dān)比例為在職參保人員的一半，起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額與在職職工相同。

6.城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員到市外省內(nèi)醫(yī)療保險定點機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并通過全省異地就醫(yī)結(jié)算平臺聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)報的住院醫(yī)療費，其起付標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例執(zhí)行省里有關(guān)規(guī)定。

(三)公務(wù)員醫(yī)療補助(包括參照繳納的單位)待遇。在職職工統(tǒng)籌基金每段的報銷比例分別提高5%，超過大額醫(yī)療救助最高支付限額以上部分，報銷比例為90%。在一個醫(yī)療保險年度內(nèi),符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院(含轉(zhuǎn)診、門診慢性病)醫(yī)療費用,個人按比例負(fù)擔(dān)合計超過4000元以上的部分，年度末再進(jìn)行補助，視補助基金的結(jié)余情況確定當(dāng)年度補助標(biāo)準(zhǔn)，一般為50%-90%。

二、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險待遇經(jīng)辦流程

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員市內(nèi)外就醫(yī)應(yīng)按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、異地備案手續(xù)。

1.城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員在市外醫(yī)療保險定點機(jī)構(gòu)就醫(yī)，凡未辦理轉(zhuǎn)診、異地備案手續(xù)的，經(jīng)核實后其符合政策規(guī)定的醫(yī)療費用(住院、門診慢性病)先由個人自負(fù)15%，再按有關(guān)規(guī)定報銷。

2.城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員市內(nèi)住院，應(yīng)在本市醫(yī)療保險定點機(jī)構(gòu)辦理住院審批即時結(jié)算手續(xù)。凡未辦理的，經(jīng)核實后其符合政策規(guī)定的醫(yī)療費用先由個人自負(fù)10%，再按有關(guān)規(guī)定報銷。

3.門診慢性病患者一個年度內(nèi)只允許選定一個門診慢性病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，原則上年度內(nèi)不得變更。市內(nèi)未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，符合病種用藥及檢查治療規(guī)定的醫(yī)療費用先由個人自負(fù)10%后，再按規(guī)定報銷。

4.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員個人賬戶余額(社會保障卡余額)可用于支付個人住院、門診慢性病起付和應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用。

5、降低城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員乙類藥品、檢查費用個人負(fù)擔(dān)比例。乙類藥品個人負(fù)擔(dān)比例由10%、20%、30%、

50%，調(diào)整為5%、10%、15%、25%;特殊檢查(治療)個人負(fù)

擔(dān)比例由10%、20%，調(diào)整為5%、10%。離休人員原個人負(fù)擔(dān)一定比例的乙類藥品(20%、30%、50%)和特殊檢查治療(10%、20%)調(diào)整為5%。

6、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員發(fā)生的無責(zé)任人或無法確定責(zé)任人(第三人)的意外傷害(須由個人提出書面申請，并出具公安、單位或村居委會等部門材料)、經(jīng)工傷認(rèn)定部門認(rèn)定不屬于工傷的意外傷害，納入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險報銷范圍。

7、參保單位欠繳社會保險費的，按規(guī)定補繳各項社會保險費后，其補繳欠費當(dāng)年度職工發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定予以報銷。靈活就業(yè)人員中斷社會保險繳費的，按規(guī)定補繳各項欠費后，其補繳欠費當(dāng)年度發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定予以報銷。

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三、門診慢性病辦事程序

(一)慢性病病種(27種類)：1、惡性腫瘤2、肺源性心臟病3、尿毒癥4、消化性潰瘍(胃、十二指腸球部潰瘍)5、慢性支氣管炎6、銀屑病7、潰瘍性結(jié)腸炎8、肺結(jié)核9、腦出血、腦梗塞10、系統(tǒng)性紅斑狼瘡11、精神病12、前列腺增生13、糖尿病14、器官移植15、頸腰椎病(頸腰椎椎間盤突出、強(qiáng)直性脊柱炎)16、冠心病17、高血壓18、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎19、甲亢、甲低20、乙型病毒性肝炎(丙型病毒性肝炎)21、慢性腎炎、腎病綜合征 22、股骨頭無菌性壞死23、再生障礙性貧血、白血病24、垂體瘤(催乳素瘤) 25、帕金森氏病26、癲癇27、特發(fā)性疾病(多發(fā)性肌炎、神經(jīng)性皮炎、皮肌炎、硬化病、重癥肌無力)

(二)申請辦證辦法。1、報名：每年集中辦理兩次，各參保單位集中報名，春季在3月份報名，秋季在9月份報名，具體報名日期見臨沂市人力資源和社會保障局網(wǎng)站發(fā)布的通知。申請人員到所在單位報名(已辦理檔案托管的申請人員需到檔案托管中心報名;已辦理失業(yè)保險的人員需到失業(yè)保險科報名)，城鎮(zhèn)居民申請人員需到參保登記單位報名。各單位醫(yī)保經(jīng)辦人送交報名表時需收取申請人一吋免冠照片(同一底版)兩張、二十元錢(整個查體鑒定過程的場地、人員、專家鑒定等費用)，匯總本單位所有申請人員信息后，連同U盤一并在規(guī)定時間內(nèi)報送到規(guī)定地點(目前承擔(dān)查體的是臨沂市交通醫(yī)院，名單報送到交通醫(yī)院查體中心即可)，過期不予受理。2、查體：各參保單位經(jīng)辦人集中報送名單并領(lǐng)取查體表后，發(fā)放給本單位所有申請人員，并要求其在規(guī)定時間內(nèi)參加查體。3、領(lǐng)證發(fā)證：各參保單位經(jīng)辦人在查體后1個月左右領(lǐng)取補助證，蓋好鋼印后發(fā)放給個人。

(三)費用報銷辦法。1、在門診慢性病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的費用，即時報銷。2、因特種疾病如惡性腫瘤、精神病等到專科醫(yī)院就診的費用，或者轉(zhuǎn)診的費用，或者異地安置的費用，由參保單位經(jīng)辦人于每年度末匯總收繳后(個人需向單位提交的資料：慢性病補助證復(fù)印件、轉(zhuǎn)診手續(xù)、異地安置備案表復(fù)印件、就診發(fā)票、處方或相關(guān)病歷資料)，送交到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(臨沂市南坊新區(qū)北京路33號就業(yè)保障服務(wù)大廳22號窗口)集中報銷，10個工作日后報銷費用自動轉(zhuǎn)到社保卡，個人可到農(nóng)業(yè)銀行取現(xiàn)。3、急診費用：發(fā)生急診后緊接著住院的，急診費用按住院的規(guī)定報銷;沒有住院的，與慢性病病種相關(guān)的急診費用，提供急診病歷原件、急診診斷證明，于年度末送交單位報銷;與慢性病病種無關(guān)的急診費用，不予報銷。4、慢性病患者病故的，單位經(jīng)辦人于3日內(nèi)(最遲不超過當(dāng)月底)收繳單據(jù)報銷后再給予停保，報銷時還需提交病故證明，如死亡證明或火化單的復(fù)印件。逾期不報銷的，后果自負(fù)。5、因各種原因信息封鎖的，無法按時報銷。單位經(jīng)辦人須及時落實封鎖原因并采取對應(yīng)措施予以解決。封鎖一旦解除，醫(yī)療費用便自動恢復(fù)為可報銷狀態(tài)。

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四、1-6級革命傷殘軍人醫(yī)療保險辦事程序

(一)參保繳費。一至六級殘疾軍人參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險，并同步參加大額醫(yī)療費用補助。有工作單位的，其單位繳費部分和個人繳費部分由所在單位繳納;無工作單位或者所在單位經(jīng)審核確定為特困企業(yè)的，由其所在地縣級人民政府民政部門以統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工平均工資作為繳費基數(shù)，統(tǒng)一辦理參保手續(xù)，其單位繳費部分和個人繳費部分，經(jīng)縣級人民政府勞動保障、民政、財政部門共同審核確認(rèn)后，同所在地縣級人民政府解決。

(二)費用報銷。一至六級殘疾軍人在定點醫(yī)院所發(fā)生的門診費用，超出個人帳戶之外的部分，凡符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的，經(jīng)縣級民政部門審核后，給予適當(dāng)門診補助。一至六級殘疾軍人在城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險在城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療費用補助規(guī)定范圍內(nèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)以下、最高支付限額以上及個人共付部分的住院醫(yī)療費用，由所在地縣級人民政府幫助解決。

一至六級傷殘軍人享受離休人員醫(yī)療費報銷待遇，即使用相同的藥品目錄、診療項目目錄和服務(wù)設(shè)施目錄，且報銷水平一致。

一至六級傷殘軍人醫(yī)療費用每季度報銷一次，由所在單位經(jīng)辦人員每季度收集匯總好單據(jù)后，在每季度初1-15日(節(jié)假日順延)送市社會保險事業(yè)管理處工作人員并將在10個工作日內(nèi)予以審核報銷完成。

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五、離休人員醫(yī)療保險辦事程序

離休人員醫(yī)療費用每季度報銷一次，由所在單位經(jīng)辦人員每季度收集匯總好單據(jù)后，在每季度初1-15日(節(jié)假日順延)送醫(yī)保經(jīng)辦部門審核報銷，醫(yī)保經(jīng)辦部門在10個工作日內(nèi)予以審核報銷完成。

市就業(yè)保障服務(wù)大廳二樓23號窗口，服務(wù)電話：8103717

六、大額醫(yī)療救助金提供材料及報銷流程

(一)在各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算大額醫(yī)療費報銷需提供材料：發(fā)票、明細(xì)清單、病歷復(fù)印件、審批單。

(二)轉(zhuǎn)診和異地安置人員大額醫(yī)療費報銷需提供材料：發(fā)票、明細(xì)清單、病歷復(fù)印件、轉(zhuǎn)診審批單或異地安置住院備案表。

(三)大病崗自收到材料起開始經(jīng)辦，經(jīng)辦結(jié)束后15個工作日內(nèi)將大病救助金劃撥到個人賬戶。

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醫(yī)療保險就像一個巨大的資金池，有人不停往里投錢，有人也從里拿錢。只要資金池還有結(jié)余，投保者患病時就能減輕一定的經(jīng)濟(jì)壓力。