如何讓外來務工人員真正“病有所醫(yī)”?業(yè)內人士表示，外來工本地醫(yī)保參保率低是全國性問題除了要加強對城中村小藥店小診所的監(jiān)管力度，降低違法違規(guī)經(jīng)營所帶來的安全風險，最根本的還是增加公共投入，加速推進分級診療、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌、完善異地就醫(yī)報銷等改革進程。

問題：外來工本地參保率低是全國性問題

專家指出，外來務工人員本地參保意愿不高，異地醫(yī)保報銷又面臨比例低、報銷門檻繁瑣、結算條件苛刻等問題，是廣州等大城市的城中村小藥店、小診所之所以如此“繁榮”的最根本原因。

2015年底統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，廣州共有783萬名來穗務工人員，人數(shù)已接近本地戶籍人口數(shù)量。但來自廣州市人力資源和社會保障局統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，截至今年1月31日，廣州市職工醫(yī)保參保人，非廣州市戶籍職工人數(shù)只有26.87萬人。

中山大學社會保障中心副主任宋世斌表示，外來務工人員本地參保率過低早已是一個全國性的問題，廣東、浙江等勞務輸入大省，都面臨著這樣的難題。

宋世斌分析，造成本地參保率過低的原因主要有兩個，一是不少外來務工人員在小企業(yè)、小作坊工作，企業(yè)參保積極性不高;二是外來務工人員流動性極大，且年輕化，個人在本地參保的意愿同樣不高。

“醫(yī)保政策以保大病為主，門診、小病的保障不比大病，對年輕的外來務工人員而言，到藥店買藥甚至比去公立的基層醫(yī)療機構的花費還要少。”宋世斌說，從主觀、客觀原因來看，都不難理解務工人員參保率低。

然而，在戶籍所在地參保，一旦在廣州住院，又必然涉及異地醫(yī)?？缡〗Y算的問題。廣州從2009年開始探索異地就醫(yī)即時結算方式，先后在部分醫(yī)療機構實現(xiàn)了與佛山、肇慶、東莞等省內城市的異地就醫(yī)即時結算。這兩年來，廣東省內異地醫(yī)保即時結算網(wǎng)絡已然鋪開，但要全面實施仍需一段時間。

此外，廣州市與海南省、云南省、南昌市、廣西壯族自治區(qū)等省市已結成醫(yī)保即時結算，但參保人要滿足不同的結算條件。

事實上，廣州原本有設置專門外來工醫(yī)保的醫(yī)保政策。廣州市人社局相關負責人介紹，根據(jù)2009年8月1日起實施的《關于非廣州市城鎮(zhèn)戶籍從業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險有關問題的通知》，用人單位可為參保外來工轉為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)?；蜢`活就業(yè)人員醫(yī)保，如單位未辦變更手續(xù)，則將自動轉為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保。

根據(jù)這一文件的要求，按照公共服務均等化要求以及同城同待遇的原則，參加廣州市職工社會醫(yī)療保險的來穗務工人員，從2009年10月起享受與廣州本市戶籍職工同等的醫(yī)療保險待遇。

不過，由于該文件屬于過渡性政策，到2012年7月31日已經(jīng)期滿失效。這也意味著，在廣州的外來務工人員用醫(yī)?？床∫廊幻媾R著諸多麻煩。

趨勢：未來五年將加快推進來穗人員融入廣州

“廣州已經(jīng)到了要重視來穗人口的時候，全國超大城市都繞不開大量流動人口服務管理的問題;廣州到了要逐步考慮統(tǒng)籌好財力與資源以滿足廣大常住來穗人員對基本公共服務需求的時候了。”廣州市來穗人員服務管理局局長曾凱章公開表示。

今年1月，廣州市政府常務會議審議并原則通過《廣州市來穗人員融合行動計劃(2016-2020年)》，提出用5年時間，加快推進來穗人員在文化、經(jīng)濟、政治、生活等領域全方位融入廣州社會。其中提到，廣州將提升社會保障，推動來穗務工人員與城鎮(zhèn)職工平等參加社會保險并享受同等待遇。

面對外地務工人員異地醫(yī)保這個全國性難題，廣州正在嘗試破局。

就在3月3日，廣州市政府出臺關于進一步推進戶籍制度改革的實施意見，再次強調，廣州將有序推進基本公共服務向常住人口覆蓋，落實好《廣州市社會醫(yī)療保險辦法》，進一步完善醫(yī)療保險轉移接續(xù)、異地就醫(yī)實時結算等方面的政策措施。

宋世斌建議，吸引來穗人員在穗?yún)⒈?，基層醫(yī)療機構的功能仍可繼續(xù)放大，“不少先進國家已經(jīng)實現(xiàn)了基層免費醫(yī)療，廣州也可以嘗試，免費提供最基礎的醫(yī)療手段，來穗務工人員得到實惠，是他們愿意參保的關鍵”。

宋世斌舉例，基層醫(yī)療免費，在珠海得到試驗。從3月起，對在社區(qū)衛(wèi)生服務站就診且與家庭醫(yī)生簽約的高新區(qū)戶籍參保居民，直接100%減免門診統(tǒng)籌報銷后的自付費用(非基藥藥品費用除外)，每人每年可全額減免10次(廣東省人均年患病次數(shù)4.51次，珠海市人均年患病次數(shù)6次)。

“廣州敢為人先，在社保、醫(yī)療等制度建設上，更應嘗試盡量簡化制度，讓制度更有吸引力。”宋世斌如是說。

建議：統(tǒng)一全國醫(yī)保標準有助加速跨省結算

一直以來，推動醫(yī)?？缡〗Y算都是全國“兩會”代表委員廣泛關注的話題。

今年，全國政協(xié)委員孫豐源再度發(fā)聲，提出實現(xiàn)異地醫(yī)?？缡〗Y算，最重要的是國家應該統(tǒng)一醫(yī)保標準，通過幾個省之間的區(qū)域跨省結算，實現(xiàn)全國跨省結算。

對此，宋世斌也持類似觀點。在他看來，各地可以有不同的報銷政策，但醫(yī)保結算、管理、報銷應該是在全國統(tǒng)一系統(tǒng)里操作。“打個比方，你在廣州買了商業(yè)保險，在北京受傷了，照樣可以當?shù)赝瓿衫碣r結算，因為商業(yè)保險是全國統(tǒng)一統(tǒng)籌管理的。”

事實上，相關改革工作也已經(jīng)箭在弦上。以醫(yī)保制度改革為例，2016年1月3日，國務院印發(fā)《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，提出整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療保險兩項制度、建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，適當提高個人繳費比重。

《意見》明確提出“六統(tǒng)一”的要求：統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理。各省市區(qū)要在2016年6月底前對整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作提出規(guī)劃和部署，確定時間表和路線圖，健全工作推進和考核評價機制，落實責任制，確保各項政策落實到位。這也給城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌確定了方向和目標。

專家也指出，包括廣東在內的多個省市都已經(jīng)宣布實施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌，一些率先試點兩保統(tǒng)籌的縣市也取得了不錯的效果。但在缺乏頂層設計的前提下，這些地區(qū)并軌的方式和經(jīng)驗各有不同，這對下一步全國推進城鄉(xiāng)醫(yī)保的統(tǒng)籌帶來了一些不確定性。

“醫(yī)保統(tǒng)籌的問題我關注了很多年，數(shù)次提交議案。”全國人大代表、老百姓大藥房董事長謝子龍說，由于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合兩者獨立運行，每年在機構和系統(tǒng)建設上的重復投資數(shù)目驚人，一個縣每年能多出100多萬元的投入，由此造成的醫(yī)保關系轉接不暢，導致流動人口重復參保、結算標準不統(tǒng)一、報銷不便等問題格外突出。這些問題只有城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌才能解決。

不過，和許多改革一樣，醫(yī)保制度的改革也是牽一發(fā)而動全身。對外經(jīng)貿大學保險經(jīng)濟學院教授于保榮就指出，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌需要解決的根本問題還是醫(yī)療服務體系的問題。

于保榮說，異地就醫(yī)報銷的復雜，有行政和財政隸屬關系及地方保護的問題，各自為政和醫(yī)療衛(wèi)生資源配置嚴重不平衡使得異地就醫(yī)和報銷困難，阻礙了醫(yī)保的作用發(fā)揮。只有醫(yī)療體制改革和醫(yī)保統(tǒng)籌同步，才能更好地讓百姓受惠于這項制度體系。

中國社會科學院經(jīng)濟研究所微觀經(jīng)濟研究室主任朱恒鵬研究員也認為，想要使醫(yī)保更高效更有保障，就必須從醫(yī)療制度性改革的深化來下手。正如城中村小藥店小診所密集的背后是城鄉(xiāng)醫(yī)保待遇差異和異地就醫(yī)報銷難等問題，醫(yī)保統(tǒng)籌基金被套取等亂象要根治，也需要通過配套的醫(yī)療體制改革來予以根治。